神经阻滞预防全麻术后导尿管相关膀胱不适的研究进展

马跃 陈静文魏铭 王玉

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科，哈尔滨 150081

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(01):85-88.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220802‑00719

 基金项目 

黑龙江省博士后科研启动资助项目（LBH‑Q20134）

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【综述】

导尿管相关膀胱不适（catheter‑related bladder discomfort, CRBD）是一种尿道的疼痛感觉，对常规阿片类药物治疗无效，降低了患者术后恢复质量。CRBD使患者产生焦虑，引发疼痛，产生额外镇痛需要，也增加术后并发症的发生率，不仅是引发术后躁动的危险因素，严重者更可诱发术后谵妄。留置尿管的患者术后CRBD的发生率高达47%~95%，因此CRBD不可忽视，需要麻醉医师的重视与干预。

1 CRBD的发生机制     

1.1　生理因素

与膀胱收缩有关的毒蕈碱样受体有M2和M3两种：M3受体与膀胱的直接收缩反应有关，而M2受体则通过增强M3受体的作用或者逆转由环磷酸腺苷诱导的β肾上腺素能受体激活引起的舒张反应而与膀胱的间接收缩反应有关。CRBD是由于置入尿管时刺激尿道黏膜，尿管球囊刺激膀胱三角区，使尿道及膀胱上皮分泌的黏液增多，黏液刺激导致经C型传入纤维传入脊髓的冲动增多，使神经末梢释放的乙酰胆碱（膀胱内主要的兴奋性神经递质）增多，激活M2和M3受体，使其所介导的膀胱逼尿肌不自主收缩而促进排尿。另有研究发现，前列腺素类可通过触发膀胱收缩导致排尿反射，膀胱内的前列腺素水平随着膀胱挛缩，导管刺激引发的炎症和黏膜损伤增加，引起膀胱逼尿肌收缩，诱发CRBD。

1.2　解剖因素

男性尿道狭窄细长且前列腺有不同程度的肥大增生，尿道黏膜和膀胱三角区神经分布十分密集，尿管的置入会对尿道及膀胱黏膜产生强刺激诱发CRBD。解剖结构的不同使男性患者发生CRBD的概率大于女性患者。女性的子宫邻近膀胱，所以在与子宫切除相关的腹腔镜手术中，子宫操纵器的放置很可能刺激膀胱诱发痉挛，另外由于术后丧失了外周组织的支持和手术部位的疼痛也很容易引起膀胱痉挛诱发CRBD。

1.3　麻醉因素

全麻诱导后置入尿管虽可减轻痛苦，但全麻后中枢神经系统受到抑制，患者意识消失，大脑皮质对术中留置尿管的刺激没有记忆和感受，也没有清醒时置入尿管的适应过程，对尿管无法产生耐受性。而在麻醉苏醒初期，体内镇静药与镇痛药的血药浓度开始下降，但尿管对尿道黏膜及膀胱三角区的刺激却持续存在，诱发CRBD，同时麻醉药物的残留会降低患者对不适刺激的反应能力，任何不适感都可使患者在麻醉复苏期更易出现疼痛和躁动。

2 CRBD的分级与预后  

CRBD可分为四级：无，无任何不适；轻度，患者仅在被询问时告知尿道不适，可忍受；中度，患者主动告知有尿急、尿痛和下腹憋胀感，但不伴行为反应；重度，患者主动告知有强烈的尿急、尿痛和下腹憋胀感，不能忍受，并伴有行为反应（如强烈的烦躁不安、四肢乱动、试图拔出尿管），需医护人员制动以及多人看护。中度和重度CRBD被定义为CRBD源性躁动，会引起许多术后并发症（如创面渗血、尿道损伤、引流管脱出、切口崩裂、灼烧样疼痛），可使患者血压及颅内压增高诱发脑出血；使患者心率增快，增加心肌耗氧量导致心肌缺血，从而诱发心律失常，发生心脑血管意外。因此，麻醉医师需要早期干预防治CRBD。

3 CRBD的防治

CRBD对阿片类药物等传统的镇痛药物具有耐药性，其不同于术后疼痛的机制，而是由毒蕈碱受体引起的膀胱肌肉不自主收缩诱发。目前已有许多药物在实验中证明可以有效干预CRBD，如麻醉药物七氟醚和利多卡因，镇痛药物曲马多、氯胺酮和地佐辛，镇静药物右美托咪定，抗胆碱药物东莨菪碱和阿托品等。但药物预防CRBD会带来一些副作用，如抗胆碱药物引起的口干、视物模糊，镇痛药物所致嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等。这使神经阻滞技术成为预防CRBD的较好选择，且目前大部分神经阻滞都在超声引导下进行，阻滞效果确切且成功率极高，操作简单方便、安全易行，与药物防治相比，神经阻滞防治CRBD等不良反应的发生率低。

3.1　阴部神经阻滞

骶神经的分支形成尿道和膀胱三角的传入神经，源自第二至第四骶神经的腹支，支配会阴和盆底的尿道肌和括约肌，为男性阴茎及女性阴蒂提供感觉，也支配尿道和膀胱三角区的感觉神经。全麻诱导后患者摆截石位，取3点、9点两个穿刺部位，消毒距离肛门中心3.5~4.0 cm的皮肤，将已连接神经刺激器的100 mm神经刺激针垂直皮肤2~3 cm的深度刺入，刺激电流为3.5~4.5 mA。当观察到肛门括约肌收缩，即表示肛门下神经受到刺激。继续进针直至阴部神经被刺激，阴茎上下运动，会阴肌肉收缩，获得最佳刺激反应后，间断注射0.5%罗哌卡因10 ml，双侧阻滞。研究表明，神经刺激器引导下的双侧阴部神经阻滞与对照组相比可减少CRBD的发生率，差异有统计学意义。阴部神经阻滞也为妇科宫腔镜手术、子宫切除相关手术、男性泌尿外科手术提供了良好的术后镇痛，其潜在并发症包括局麻药中毒、局麻药过敏、坐骨直肠窝血肿、阴部神经损伤等，且实施神经刺激器引导下的阴部神经阻滞要求患者为截石位，若在仰卧位、俯卧位或其他体位的手术患者中应用需先将患者摆截石位，具有一定局限性。

3.2　阴茎背神经阻滞

有学者对男性尸体进行了尸检，发现53.3%标本的阴茎背神经（阴部神经的末端分支）支配膜性尿道，且尿道黏膜也受阴茎背神经的支配。超声引导下行阴茎背神经阻滞，可阻断阴茎神经传导通路的传入神经。将超声探头放于阴囊处阴茎根部，探头长轴平行于坐骨结节连线，通过超声确定阴茎轴、海绵体、尿道和深筋膜的位置，探头旁开5 mm进针至深筋膜和浅筋膜的间隙中，阴茎背神经周围，回抽无血后分段注射10 ml 0.25%布比卡因，结果证实阴茎背神经阻滞可有效减少CRBD的发生，特别是在术后8 h内。阴茎背神经阻滞有可能导致注射部位出血和血肿，所以在操作时要注意避免穿入深筋膜损伤阴茎背动静脉以致出血，除此外文献中未见其他严重并发症的报道。但阴茎背神经阻滞无法用于预防女性患者发生CRBD，具有一定局限性。

3.3　腹横筋膜阻滞

腹横筋膜阻滞时局麻药物沿腹横筋膜上下多节段扩散，可以阻断由T12和L1发出的支配膀胱与尿道的髂腹股沟神经和髂腹下神经，从而减少CRBD发生。有研究表明在全麻诱导后，超声引导下行双侧肋缘下腹横筋膜阻滞，每侧给予0.375%罗哌卡因20 ml，术后1 h试验组患者CRBD的发生率为6.67%，显著低于对照组40.00%。腹横筋膜阻滞也可提供良好的术后镇痛，结合多模式镇痛，可促进术后恢复。相关并发症为肠内血肿、内脏损伤等，但近年来超声技术快速发展，使麻醉医师在超声可视引导下直视组织解剖结构与穿刺针影，可精准避开血管，药物扩散范围也清晰可见，大大减少并发症的发生，推荐使用。

3.4　骶管阻滞

S2~S4骶神经支配膀胱和尿道的感觉与尿急冲动，且正好在骶管阻滞的阻滞平面内。有学者证明，超声引导下行骶管阻滞，单次给予0.3%罗哌卡因8 ml和芬太尼100 μg，术后CRBD严重程度显著低于对照组。而另一学者使用15 ml 0.125%布比卡因+芬太尼1 µg/kg，15 ml 0.125%布比卡因+纳布啡0.2 mg/kg，也获得了同样的结果，即骶管阻滞能有效降低CRBD的发生率及减轻CRBD的严重程度，且加入阿片类药物可与骶管阻滞产生协同作用，延长镇痛时间。以往骶管阻滞常用于儿童麻醉，因为成年人骶骨标志不如儿童清晰，且部分成年患者存在解剖结构变异导致骶管阻滞的失败率很高。超声的发展为骶管阻滞带来了便利但也具有局限性，俯卧位或侧卧位下超声引导的骶管阻滞可以清楚看见穿刺针进入骶管裂孔，避免损伤直肠或鞘内注射，但无法观察到局麻药的扩散，且有报道称人体骶骨裂孔闭合的发生率为2%~3%，可导致穿刺失败。

3.5　硬膜外阻滞

研究表明，硬膜外阻滞（T11~L1）抑制与导尿相关的交感神经冲动，可通过抑制逼尿肌的活动和膀胱收缩来降低膀胱敏感性以调节尿路功能，抑制排尿冲动。将硬膜外导管酌情置入T10‑T11、T11‑T12或T12‑L1，以1%利多卡因3 ml作为试验剂量，手术过程中以4 ml/h的速度自硬膜外加入0.25%罗哌卡因。结果表明，与单纯全身麻醉对照组相比，全身麻醉联合硬膜外阻滞组可降低患者CRBD的发生率、减轻严重程度，差异有统计学意义，且全身麻醉复合硬膜外阻滞还可有效减少术中用药，镇痛效果也更加完善。但全身麻醉复合硬膜外麻醉会造成周围血管扩张导致回心血量减少，增加低血压的发生率；且老年患者或心功能不全患者在接受硬膜外复合全身麻醉后，手术结束阻滞作用消失会使扩张的外周血管收缩，回心血量增加，诱发急性心功能不全；相关并发症还有全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿等。

4 小结与展望      

CRBD在临床工作中十分常见但经常被忽视，CRBD可导致全麻苏醒期躁动与术后出血等不良预后，麻醉医师必须重视。目前关于防治CRBD的药物有很多，但因其带来的不良反应，神经阻滞无疑成为预防CRBD更好的方法。神经阻滞作为多模式镇痛的基础方案，可有效减少术中、术后阿片类药物的使用及其并发症，加速患者康复，联合超声引导更能提高神经阻滞的安全性。我们认为超声引导下腹横筋膜阻滞可观察到组织结构、进针方向与药物扩散途径，减少并发症，实现精准麻醉，预防CRBD，提高患者复苏质量以加速康复，推荐临床上使用；我们还需进一步相关实验研究，以确定腹横筋膜阻滞的最适局麻药物浓度。

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