第120期 肺栓塞的诊断流程与治疗策略（附指南）

在上一期粗略的回顾了肺栓塞的病理生理与相关检查等基础内容→第119期 肺栓塞的病理生理及诊断依据（附指南），这一期主要为肺栓塞基于危险分层的诊断流程、相关治疗策略以及复发的风险因素处理措施。

一、诊断流程

在2018版的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》里建议基于血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估。血流动力学不稳定的PTE为高危;血流动力学稳定的PTE,可根据是否合并右心功能障碍和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低危。

高危：主要表现为休克与低血压，即体循环收缩压< 90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg, 持续15min以上。

中危:血流动力学稳定，但存在右心功能障碍的影像学证据和(或)心脏生物学标志物升高。

低危：单纯存在右心功能障碍或心脏生物学标志物升高。

1.1 高危PTE的诊断流程

高危患者重点考虑患者是否能耐受CTPA检查

1.2 非高危PTE的诊断流程

二、PTE的治疗

对于急性肺血栓栓塞症的患者，根据危险分层有不同的管理策略，主要包括血流动力学和呼吸支持、抗凝治疗、再灌注治疗等。

2.1 血流动力学及呼吸支持

血流动力学支持：对于合并休克或低血压的急性PTE患者，在进行血流动力学监测的同时予血管活性药物以维持有效的血流动力学，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。

呼吸支持：对于缺氧或低氧血症的PTE患者，相应的给予氧疗或呼吸机辅助通气。正如第118期中提到，机械通气会对静脉回流造成影响，因此建议低潮气量。

2.2 抗凝治疗

一旦高度怀疑患者是急性PTE，除外有出血风险或绝对禁忌症，应在确诊检查的同时启动抗凝治疗。临床常用的抗凝剂包括胃肠外抗凝药如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠，此外口服抗凝药物如华法林、利伐沙班等。通常情况下，当在再灌注治疗和血流动力学稳定后，高危PE患者可从静脉注射转为口服抗凝治疗。

普通肝素（UFH):UFH的应用主要局限于明显的血流动力学不稳定或即将发生血流动力学不稳定的患者。先给予2000~5000U或者80U/kg静推，然后以18U/kg/h持续泵入，每4-6h根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量。

低分子肝素（LMWH）与磺达肝葵钠：考虑到出血风险，低分子肝素和磺达肝葵钠被推荐为首选的起始抗凝药物。

华法林：华法林初始剂量可为3.0~5.0mg,>75岁和出血高危患者应从2.5~3.0 mg起始，INR达标之后可以每1~2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0~3.0(目标值为2.5)，稳定后可每4~12周检测1次。

利伐沙班:在使用初期需给予负荷剂量(15 mg,2次/d)

2.3 再灌注治疗

系统性溶栓:相较于抗凝治疗，溶栓治疗可迅速改善患者的再灌注，PAP与PVR。

溶栓时机:一般建议48h内开始，但对于14天内的肺血栓栓塞症的患者，溶栓仍然是有效的。

溶栓的禁忌症:对于致命性高危PTE，绝对禁忌症应视为相对禁忌症

溶栓治疗方案：常用的溶栓药物包括链激酶、尿激酶与rt-PA。

国内指南与ECS指南推荐的溶栓方案略有差异，如在rt-PA的推荐剂量中，相较于100mg＞2h方案,在2018版的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》里建议50mg 2h方案。

其次，溶栓治疗结束后，应每2~4小时测定1次APTT,当其水平<正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。

2.4 介入治疗

通过经导管碎解和抽吸血栓或同时进行局部小剂量溶栓以清除阻塞肺动脉的栓子，恢复右心功能并改善症状和生存率。

三、出血风险

溶栓治疗与延长抗凝疗程都会带来出血的风险。出血危险因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不全、血小板减少、贫血等，具备2个以上含上述危险因素者出血风险会进一步增加。

因此需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。

四、复发风险

VTE进展或复发的危险因素包括:住院、制动、活动期肿瘤(尤其是出现转移或化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。

在抗凝期间VTE复发，最主要的是寻找复发的原因，如抗凝不规范、潜在的其他疾病。若规范治疗依旧复发VTE，建议将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大(增加1/4~1/3剂量)。

未完待续

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