病例分享丨一例喉癌患者麻醉诱导后困难面罩通气的麻醉思考

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01 病例介绍    

患者男性，56岁，6个月来无明显诱因出现声音嘶哑，于外院就诊，喉镜示声带肿物，分别于2022-03和2022-06行声带病损切除，术后声嘶未减轻。术后病理示：声带黏膜慢性炎，鳞状上皮乳头状增生，下1/3层及上皮突细胞轻度非典型增生。近20天出现呼吸困难，予吸氧、抗炎治疗后好转。入院查喉镜示：右侧声带后端见乳头状新生物，右侧声带固定，声门狭窄。病程中无吞咽困难、咽痛、饮水呛咳等症状，近期体重减轻十余斤。

既往史：既往体健，无特殊病史。

术前检查：

电子喉镜：右侧声带后端见乳头状新生物，右侧声带固定，声门狭窄。

病理（外院）：声带黏膜慢性炎，鳞状上皮乳头状增生，下1/3层及上皮突细胞轻度非典型增生。

血常规：白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞计数11.25×109/L，单核细胞计数0.95×109/L。

血糖7.59mmol/L，HCO3- 30.3mmol/L。

颈部CT:右侧杓会厌皱襞、声带区软组织增厚，局部喉腔狭窄。邻近环状软骨骨质破坏。右侧甲状软骨、环状软骨旁软组织增厚。会厌软骨形态及密度正常。右侧颈动脉鞘示稍增大淋巴结。

拟行术式：支撑喉镜下喉病损切除术。

02 麻醉经过    

诱导前

18:00入室，常规心电监护，血压138/89mmHg，心率86次/min，脉氧96%；

麻醉诱导

静脉给予芬太尼0.1mg，依托咪酯20mg，瑞芬太尼30ug，罗库溴铵50mg；

诱导后即刻

患者面罩加压通气胸廓无呼吸运动，立即行可视喉镜下气管插管术，喉镜置入后无法完全暴露声门，予6.5#气管导管无法进入声门，更换6.0#亦无法进入声门。退出喉镜和导管给予面罩加压通气失败，此时脉氧90%，遂请耳鼻喉医生行紧急气管切开术。

诱导后5-10min

此时患者脉氧已降至0，心率150次/min。诱导后10min气切成功，临时置入6.0#气管导管，接呼吸机后脉氧逐渐升高。行动脉穿刺术测压，置管成功后血压波动在200/110mmHg。

气切后继续行支撑喉镜下喉肿物切除术

21:00手术结束；

21:30判断患者意识及肌力后，吸出气切管内分泌物及血液，将呼吸机改为手控模式给予患者吸氧，20min后改吸空气，患者脉氧维持在96%；

22:20送回病房；

术后无特殊不适，四肢活动正常，呼吸通常，无明显憋喘；

术后第三天患者出院；

03 麻醉注意事项      

术前评估

了解患者有无喉梗阻及其梗阻程度，特别注意有无喘鸣以及憋醒；

了解有无喉镜暴露困难的病史以及放化疗史；

喉癌患者以老年人居多，部分患者可能存在进食困难，一般情况较差，术前应仔细进行评估和调整；

恶性气道狭窄严重程度的分级通常依据管径的狭窄程度(%)进行分级，管径的狭窄程度=狭窄管径/正常管径x100%。一般情况下，当肿瘤堵塞或压迫引起气管狭窄程度>50%时，患者会出现明显的呼吸困难。

中心气道狭窄的严重程度分级  

麻醉诱导前

切实做好应对困难气道的准备；

诱导前确保外科医师在场，并做好紧急气管切开准备；

是否行有创动脉压监测取决于患者的并发症，但需确保静脉通路通畅，随时应对颈部血管损伤导致的出血等意外；

术中管理

患者一般情况较差，术中应加强监测，长时间手术时需做好体温及内环境的维护；预防颈动脉窦反射，并警惕颈部大血管的破裂；

术中外科医师进行气管切开(部分喉切除术)或断喉(全喉切除术)操作时应使用手术刀片而不是电刀以免引发气道燃烧；

尽可能降低氧浓度并使套囊远离切口，这是预防气道燃烧以及一旦发生气道燃烧时减轻患者伤害的有效措施；

气管切开或断喉以后可以将经口气管导管或喉罩拔除，经气管造口处插人可弯曲导管，需确认导管置人深度以避免单肺通气；

重视气道管理，谨防气管导管脱出，气道阻塞等恶性事件；

术后注意事项

若手术医生术中要求维持适度低血压（收缩压在90mmHg以下），在手术后期需将血压提升至正常水平，以及时发现潜在的出血点；

全喉或部分喉切除术患者由于创伤较大且无法言语交流，且手术有多处复杂缝合，需要提供良好的术后镇痛、镇静、镇吐以帮助患者平稳恢复，避免剧烈呛咳；

0   4   面罩通气困难    

定义：有经验的麻醉医生在无他人的帮助的情况下，经过多次或超过1min的努力，仍不能获得有效的面罩通气，病人无法维持脉氧大于90%。只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。

面罩通气分级：

1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。

危险因素：年龄>55岁，BMI>26kg/m2，无牙，打鼾史，有胡须，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级，下颌前伸能力受限，甲颏距离过短（＜6cm）。

麻醉药物对通气的影响：

肌松药：应用肌松药后，会出现舌后坠等上呼吸道梗阻和下呼吸道分泌物增多；

阿片类药物：应用阿片类麻醉诱导药物后会导致声门紧闭。

处理措施：

1.妥善预防

对于已经确定的或预料的DMV，要妥善预防。若病人存在DMV的危险因素，术前应尽可能解决，如有胡须者剃除胡须，肥胖者减轻体重，无牙患者全麻诱导前不摘除假牙等；

麻醉诱导前给予适当抗胆碱药也可预防DMV；

若应用阿片类麻醉药物进行诱导，可预先注射肌松药来预防声带紧闭。

2.气管插管

大部分DMV采用气管插管很容易就可解除气道管理困难，但试插的次数不宜太多，时间不宜太久。

3.喉罩

在紧急情况下可用于气道困难的病人，一般用于因声门上组织阻塞引起的通气困难，可经喉罩插入气管导管，或经纤支镜引导气管插管。喉罩还有助于逆行引导插管和辅助通气。

4.逆行引导插管

在环状软骨水平下方穿刺，可使气管导管更易进入气管，并避免出血、声带损害等并发症的发生。有报道表明，其成功率达100%。

5.纤维光导支气管喉镜

纤维光导支气管喉镜对病人刺激小，适用于清醒非急诊病人，结合应用其他困难通气技术更有效。但价格十分昂贵，且其操作技术要求较高。气道出血和分泌物较多时，使用受限。

6.食管-气管联合导管（ETC）

ETC是美国FDA批准使用的急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气都发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。

7.紧急通气技术

经气管喷射通气（TTJV）：有报道认为TTJV抢救成功率只有33%，而且TTJV可出现许多并发症，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸、动脉穿破出血等；

环甲膜穿刺术：在紧急情况下比气管切开更为简便、迅速，其成功率可达100%，且并发症少。但对于12岁以下的小儿，由于术后声门狭窄发生率较高，环甲膜穿刺列为禁忌；

气管切开术：可作为应急处理的方法，对于气管处理困难的病人，上述方法均宣告失败，则需做紧急气管切开，以挽救病人的生命。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭