创新自由谈丨经食管三维超声引导PFO封堵技术流程

引言

对经导管卵圆孔未闭（PFO）封堵的患者而言，术前准确测量缺损大小并选择适当的器械，是确保成功和防止中风复发的必要条件。然而，PFO解剖相对复杂，经食管二维超声成像，并不能准确描述其解剖形态。

经食管实时三维超声心动图（3D-TEE）有助于充分展示PFO形态，但目前仍缺乏标准化流程和操作要点。随着用于PFO封堵的器械数量和类型的增加，标准化超声检查和成像技术是必不可少的。本文我们将结合典型病例，介绍使用3D-TEE评估PFO解剖形态的技术要点。

病例一

患者女性，66岁，既往有高血压和乳腺癌病史，因头痛伴失语就诊。头颅磁共振成像显示急性小脑梗死，颈部血管CTA未见异常，诊断为隐源性卒中。下肢静脉超声及腹部和骨盆的磁共振静脉造影，均未显示深静脉血栓形成。

TEE检查显示为PFO伴房间隔膨胀瘤，彩色多普勒提示双向分流。患者接受了循环记录器的植入，其后6个月的监测中，未显示隐匿性房颤，随后被收入病房进行PFO封堵术。术中3D-TEE检查，显示PFO隧道长度10mm，高度为7mm（图1A）。

然而，在PFO左心房和右心房侧开口处进行三维成像测量，却显示隧道的宽度为22 mm（图1B-I，视频1和2）。基于后一种测量，术者选择了一个35mm的PFO封堵器，释放后超声提示封堵器位置良好，周围结构未受影响（图2A-E，视频3），彩色多普勒及发泡试验，提示分流消失。

图1 A：常规测量方法，显示PFO高度和宽度均较小；B-I：使用3D-TEE在左、右心房侧开口处进行重新评估，显示其宽度明显增加，需要使用型号较大的封堵器以减少残余分流

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视频1    

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视频2  

图2 PFO封堵术后超声提示封堵效果良好

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视频3

病例二

患者男性，49岁，有高脂血症和高血压病史，醒来后因失语症及右侧肢体偏瘫就诊。患者磁共振成像证实左侧大脑中动脉栓塞，并进行rtPA溶栓和机械取栓术。随后进行了TEE检查，显示PFO伴有ASA。出院后，患者接受了包括易栓症等在内相关检查，均未见明显异常。

循环记录仪连续6月未显示隐匿性房颤，患者在TEE引导下进行PFO封堵术。最初的3D-TEE成像仅显示房间隔向右移位（图3 A-C，视频 4）。增加右心房压力后，原发隔和继发隔分离，隧道长度为2 mm，高度为2~3mm，隧道宽度为15mm（图3D-F）。由于隧道长度较短，左右心房侧PFO隧道宽度相同，术者选择了一个25毫米的封堵器来关闭PFO。

导丝通过PFO后，原发隔和继发隔之间的分离程度增加，3D-TEE重新测量，显示PFO宽度增加至20 mm，而隧道长度没有变化（图3G-I，视频5）。尝试使用原25mm封堵器进行封堵后，超声显示封堵器位置欠佳（图4A，视频6），重新回收封堵器，并使用35mm封堵器再次封堵，超声提示该封堵器与房间隔贴合良好，且周围结构未受压，（图4B-D，视频7），彩色多普勒及发泡试验证实无残余分流。

图3 初次超声评估显示PFO高度、宽度、长度均较小，故选择了25mm封堵器

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视频4

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视频5

图4 A提示封堵器植入后位置不佳，存在残余分流，故更换35mm封堵器

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视频6

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PFO形态学

PFO位于房间隔前上部，是原发隔与继发隔之间的新月形隧道，毗邻主动脉和上腔静脉。然而，PFO的解剖结构，尤其是大小和形态，往往是高度可变的，病理意义也各不相同。在正常生理条件下，左、右心房间的压差使隧道关闭，阻止了两个心房之间的交通。但由于右侧压力增加，会出现右向左流，而一些患者则表现为间歇性或连续的左至右分流。

PFO尺寸的标准术语

PFO尺寸的标准术语见表1，而用3D-TEE成像模式下，PFO隧道长度、高度和宽度的测量方法，可以参考上图1所示。

PFO隧道「长度」是一个相对为人熟悉的术语，它描述了PFO的左右心房开口之间的距离，二维超声中原发隔和继发隔间分离的距离，则为PFO「高度」，有的文献中，也用「宽度」来代替这一术语。但在引入三维超声后，我们建议使用「宽度」专门来描述PFO在心房侧开口的横径大小。

除了测量PFO隧道「宽度」外，使用3D-TEE可以在心房侧的视角，对PFO进行更为细致的评估，这样不仅可以准确测量上述参数，还可以用于排除双孔隧道等畸形。

表1 PFO形态相关参数及测量要点

PFO封堵器大小选择

目前，还没有一种方法可以明确用于指导PFO封堵器械的选择。一些操作人员推荐球囊进行尺寸测量，但实际上球囊所测宽度数据与3D-TEE非常接近。Amplatz 等PFO封堵器最新说明书中，也建议充分考虑PFO隧道长度、房间隔膨胀瘤大小和房间隔的厚度。

根据我们和其他作者的经验，PFO隧道「宽度」是反应隧道大小较好的参数，也是术前选择封堵器的重要参考。因为PFO封堵器两侧伞盘大小并不相同，所以在选择封堵器时，右伞盘的直径必须超过PFO右心房开口宽度，同样，左伞盘也应该大于PFO左侧开口宽度。否则，可能会因覆盖不全，出现残余分流（图5）。

图5 根据PFO右房开口宽度，选择右伞盘尺寸

尽管PFO隧道长度相对较小，但在根据隧道宽度制定手术策略时，可能需要较大型号的封堵伞。所以，在超声检查过程中，除了获得PFO尺寸外，还应在食管中段45°左右的切面，测量房间隔前后伸展径，以保证有充足空间容量较大的封堵器，而不至于对心房壁、主动脉窦等重要结构产生影响。

先前的研究表明，PFO隧道高度、长度和宽度的相关性较差。因此，在选择封堵器前，充分测量隧道宽度，有重要参考价值。但由于PFO大小多变，超声检查中，适当结合激发试验，有助于改善PFO隧道的可视化，而部分病例，如前面病例二所示，甚至在导丝通过后，才能更为清晰的展示PFO真实大小。有研究者甚至常规测量导丝通过前后的PFO尺寸，以确保初始PFO测量不会被低估。

结论

3D-TEE较二维超声可更为清晰、立体地展示PFO相关解剖特征。既往常规评估PFO的长度和高度，可能并不能有效指导封堵器选择。PFO心房侧开口宽度，可用作重要参考。术中检查过程中，可借助激发试验或导丝以提高PFO的可视化。除此以外，还应该测量房间隔前后径，以评估是否可容纳大型号封堵伞。

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

CCI心血管医生创新俱乐部

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本期策划：沈雳

本文作者：孔令秋

后期制作：凌武娟

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