实用麻醉管理 - 麻醉学的艺术 : 第六章 环甲膜切开术：需要吸取的教训

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Practical Anesthetic Management The Art of Anesthesiology C. Philip Larson Jr. • Richard A. Jaffe

本书选择专业关键主题，我们认为麻醉学的艺术通常被忽视、误解或遗忘。麻醉的艺术包括一系列基于长期的、有效的经验和常识的实践。当与麻醉科学相结合时，麻醉艺术为临床麻醉医生和护士提供了强大的工具性，使实践更安全、更有效，并带来更大的满意度。期望在分享本读物期间，与麻醉同道在此可以找到提高我们教学技能的知识点。

第六章 喉痉挛：环甲膜切开术：需要吸取的教训

Cricothyrotomy : A Lesson to Be Learned

不幸的是，在极少数情况下，麻醉提供者会遇到那些无法使用面罩技术、LMA或气管导管进行肺部通气的患者。当这种情况发生时，唯一的选择可能是做一个紧急的环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）。在这种情况下，核心问题是：“应该用刀还是针来建立紧急气道？”

关于这个问题存在争论的唯一原因是，大多数麻醉人员都没有使用这两种技术的真实经验，因此没有办法判断哪一种更好。然而，在危及生命的气道阻塞中，毫无疑问，哪一种是更好的。使用刀进行的急诊环甲状软骨切开术比任何针状技术更快、更容易、更安全、更有效。

本文作者Philip Larson Jr.教授参与了9次紧急气道情况下的环甲膜切开术（ cricothyrotomy ），所有患者均无环甲状软骨切开术引起的任何神经损伤或并发症。虽然没有随机对照试验，但作者Philip Larson Jr.教授认为风险-受益比明显有利于用刀技术的要求。

首先，以刀来执行环甲膜切开术（knife cricothyrotomy）更快更容易，因为用刀或剪刀找到环甲膜或气管环和气管比用针快得多。我们已经教授住院医师常规经气管注射50多年了，即使经过多次尝试，经验丰富的住院医师仍然难以找到环甲膜（cricothyroid membrane.）。在紧急情况下，这种延误是不可接受的。用刀或剪刀快速地垂直或水平地穿过颈部皮肤，然后穿过环甲膜，环甲膜位于上面的甲状腺软骨和下面的环状软骨之间。将刀插入气管，转动90°，建立气道（见图）。

甲状腺和环状软骨（环甲膜）之间的连接水平的中线切口

这一点，任何类型的小管都可以插入到刀的旁边。刀的技术（ knife technique）要安全得多，因为几乎没有什么可以伤害的在颈部中线附近切开一个切口，而且可以在30秒内完成。

相比之下，针头技术（ needle technique）则充满了重大问题。这些包括：识别气管；确保针完全在气管内，不在移动以避免在建立氧源时引起巨大的皮下肺气肿；建立一个加压供氧系统，即使在最有经验的环境中也需要5 min以上；避免对封闭声门通气引起张力性气胸。

最后，使用刀片的技术（ knife technique）更为有效。我们知道有多个急性气道阻塞的病例尝试针技术的死亡病例。最近全国报道病例中，一名内科医生在一家餐馆成功实施了环甲膜切开术（ cricothyrotomy ），原因是一名过胖妇女因一块肉导致急性气道阻塞。如果内科医生可以在餐厅中做到这一点，麻醉提供者应该能够在手术室或医院更可控的环境中做到这一点。放下针头，用刀子使用！

最近，全国媒体将注意力集中在奥克兰儿童医院一名小女孩生命支持的问题上。争论的焦点是：希望终止呼吸机的医院官员和拒绝停止治疗的母亲之间的争议，尽管神经学专家已经一致证实女孩是临床脑死亡。在这里我们不讨论这个问题的利弊，我们来了解一下 - 

案件的具体事实尚不清楚，然而，从公共信息中我们可以推测可能发生的事情的本质上，为我们的专业考量构建一个经验教训。

由于该女孩患有扁桃体和腺样体肿大合并儿童肥胖（即患有慢性、复发性、部分阻塞性气道疾病）。外科医生决定做扁桃体切除术、腺样体切除术和悬垂部分切除术，作为缓解上呼吸道阻塞的一种措施 - 术后，患者手术部位出血，出现了间歇性喉痉挛，并将未知数量的血液吸入肺部，多次尝试气管插管失败后，可能是因为血液覆盖所有的口咽结构，使喉部的可视化监测无法完成；此外，呼吸困难呼吸（喉痉挛可能也是一个因素），由于气道阻塞和心脏骤停引起的严重低氧血症。最终，插入气管插管，心脏功能恢复。然而，她也遭受了不可逆的神经性脑损伤和临床脑死亡（irreversible neurologic brain injury and clinical brain death）。

这份报告也让作者想起近50年前发生的另一个类似事件 - 

一名28岁的男子来到旧金山一家医院的急诊室，抱怨胸痛和呼吸困难。胸部x光片显示有一个小的楔形肺梗死。根据病史，病人说他一周前和儿子踢足球时右腿受伤。经检查，确定他有腿部静脉血栓形成，这是肺栓塞的来源。他接受了肝素治疗，并被建议每天返回医院评估其凝血状态。后来，患者因为感冒错过了好几天的预约。当他回到急诊室时，他抱怨喉咙疼痛，吞咽困难。急诊室的医生在他的口腔或颈部检查中没有看到任何东西，所以把患者送去放射科做颈部x光检查，并打电话给麻醉部门的首席住院医师，要求他去看病人，并提供任何关于病因或治疗的建议。 在完成x光检查后，麻醉住院医师服用压舌板和闪光灯，观察病人的嘴里，这时，大量的血液从病人的嘴里冒出来，病人倒在了地上。获得了紧急设备，住院医师尝试了面罩通气，但收效甚微。由于病人脸上有血，患者无法使用紧绷的面罩。住院医师多次尝试通过直接喉镜进行气管插管，然后通过盲鼻气管入路。每次他把一根管子插入嘴或鼻子，血液就会从管子里流出来。最终，插入气管插管时，患者已经持续了相当长时间的低氧血症，需要心肺复苏。患者心脏继续正常工作，但被诊断为不可逆转的脑损伤。几天后，机械通气被终止，宣布死亡。尸检时诊断出一个大的、破裂的上呼吸道血肿（large, ruptured, upper airway hematoma）。 该病例随后在加州大学旧金山分校的麻醉查房中提出。高级教员一致认为，花任何明显的时间尝试气管插管都是徒劳的。相反，他们建议住院医师立即环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）。在其间的50年里，这一信息没有改变。 当鼻或口咽或上气道发生任何程度的出血时，应用最少或不花时间尝试气管插管。照顾病人的医师必须直接紧急进行环甲膜切开术（ cricothyrotomy ），使用刀或剪刀，而不是针。这是唯一能为患者未受伤的生存提供希望的技术，也是上面提到应该为奥克兰儿童医院女孩病患做的事情。我们知道，奥克兰儿童医院女孩病患没有进行紧急环甲膜切开术（ cricothyrotomy ），在事件发生后几天报告考虑气管切开术。 所有的麻醉人员不仅必须知道何时环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）是治疗的第一线，而且还必须知道如何快速进行治疗。急诊环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）是一种非常低风险的手术，即使是在没有经验的手中，任何认为他或她自己是气道专家的人都应该能够快速有效地做。模拟培训可以为从业者提供必要的技能，在适当的时候进行这个程序，而不担心或害怕造成永久性伤害。斯坦福大学麻醉科每年提供为期2天的强化气道管理课程，其中包括使用猪气管作为气道手术方法模型的手工指导。所有斯坦福麻醉住院医师都需要这种培训，并应提供所有未接受过这种培训的麻醉学员和麻醉提供者。

摘要

每个麻醉提供人员都必须知道何时和如何做紧急环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）。当住在手术室或重症监护病房的患者出现严重的呼吸困难和低氧血症，不能通过面罩通气或LMA通气来纠正，且立即气管插管失败时，麻醉提供者必须准备进行30秒的环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）。同样，急性呼吸道出血导致呼吸缺血只能通过紧急环甲膜切开术（ cricothyrotomy ）来治疗。在病态肥胖患者中（morbidly obese patients），可能需要过度伸展头部，直接解剖覆盖组织或血块以识别环甲膜。麻醉提供人员应定期触诊麻醉患者的甲状腺和环状软骨，以熟悉这些结构，以便他们可以在紧急情况下快速找到它们。

补充参考：

环甲膜切开术和经皮经喉通气

Cricothyrotomy and Percutaneous Translaryngeal Ventilation

Normal adult larynx.

Adult larynx compared with a pediatric larynx.

Cricothyrotomy: indications, contraindications, complications, and equipment.

Modified Mallampati classes.  (From Kryger MH. Sleep breathing bisorders: examination of the patient with suspected sleep apnea. In: Kryger MH, ed: Kryger Atlas of Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2010.)

The LEMON law can be used to quickly assess for potentially difficult airways. Higher scores are associated with poor glottic visualization and difficult intubation.  (Modified from Soyuncu S. Determination of difficult intubation in the ED. Ann J Emerg Med. 2009;8:905.)

Standard Shiley tracheostomy tube with removable trocar and inner cannula.

Surgical cricothyrotomy: traditional technique.  (Adapted from Custalow CB. Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia: Saunders; 2005.)

Surgical cricothyrotomy: rapid four-step technique. Extension of the neck (if clinically feasible) facilitates the procedure.  (Redrawn from Brofeldt BT, Panacek EA, Richards JR. An easy cricothyrotomy approach: the Rapid Four Step Technique. Acad Emerg Med. 1996;3:1060.)

Melker percutaneous cricothyrotomy. As with other cricothyrotomy techniques, extension of the neck (if clinically feasible) exposes the trachea and facilitates the procedure. 

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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