急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是一种引起肾脏炎症的细菌感染。肾盂肾炎是上行尿路感染的并发症，从膀胱扩散到肾脏。症状通常包括发热、腰痛、恶心、呕吐、排尿灼热感、尿频增加和尿急。该活动概述了急性肾盂肾炎的临床表现、诊断和管理，并强调了跨专业团队在护理该病患者方面的作用。

目标：

描述肾盂肾炎风险最高的人群。

描述肾盂肾炎患者的预期体征和症状。

区分可在门诊治疗的患者和需要住院治疗的患者。

解释协调、跨专业的团队方法对急性肾盂肾炎患者护理的重要性。

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介绍

急性肾盂肾炎是一种引起肾脏炎症的细菌感染，是肾脏最常见的疾病之一。肾盂肾炎是上行性尿路感染（UTI）的并发症，从膀胱扩散到肾脏及其集合系统。症状通常包括发热、腰痛、恶心、呕吐、排尿时灼热感、尿频增加和尿急。最常见的两种症状通常是发烧和腰痛。急性肾盂肾炎可分为单纯肾炎和复杂肾盂肾炎。复杂性肾盂肾炎包括妊娠患者、糖尿病不受控制的患者、肾移植、泌尿系统解剖异常、急性或慢性肾衰竭，以及免疫功能低下的患者和医院获得性细菌感染的患者。区分复杂性肾盂肾炎和无复杂性肾盂肾炎很重要，因为患者的管理和处置取决于它。

病因学

急性肾盂肾炎的主要原因是革兰氏阴性菌，最常见的是大肠杆菌。引起急性肾盂肾炎的其他革兰阴性菌包括变形杆菌、克雷伯菌和肠杆菌。 在大多数患者中，感染微生物将来自他们的粪便菌群。细菌可以通过两种方式到达肾脏：血源性传播和通过下尿路的上行感染。血源性播散较少见，通常发生于输尿管梗阻患者或免疫功能低下且虚弱的患者。大多数患者会通过上行感染获得急性肾盂肾炎。上行感染通过几个步骤发生。细菌将首先附着在尿道粘膜上皮细胞上，然后通过尿道通过仪器或尿路感染进入膀胱，这些感染在女性中更常见。尿路感染在女性中比在男性中更常见，因为尿道较短、荷尔蒙变化和与肛门的距离很近。肾结石等引起的尿路梗阻也会导致急性肾盂肾炎。尿液流出阻塞可导致排空不完全和尿淤滞，从而导致细菌繁殖而不被冲洗出来。急性肾盂肾炎的一个不太常见的原因是膀胱输尿管反流，这是一种先天性疾病，尿液从膀胱倒流到肾脏。

流行病学

在美国，急性肾盂肾炎的发病率为每年每 15，17 名女性 10-000 例，每 3，4 名男性 10-000 例。性活跃的年轻女性是最常受急性肾盂肾炎影响的患者。年龄极端的群体，如老年人和婴儿，也因解剖结构异常和荷尔蒙变化而处于危险之中。孕妇也可能有风险，20%至30%的人会发展为急性肾盂肾炎，通常在妊娠中期和晚期早期。急性肾盂肾炎没有种族倾向。[1]

病理 生理

大肠杆菌是引起急性肾盂肾炎的最常见细菌，因为它具有粘附和定植尿路和肾脏的独特能力。大肠杆菌具有称为P-fimbriae的粘附分子，它们与尿路上皮细胞表面的受体相互作用。感染大肠杆菌的肾脏可导致急性炎症反应，从而导致肾实质瘢痕形成。尽管肾脏瘢痕形成的机制仍然知之甚少，但据推测，细菌对肾细胞的粘附会破坏保护屏障，从而导致局部感染、缺氧、缺血和凝血，以试图控制感染。炎性细胞因子、细菌毒素和其他反应过程进一步导致完全性肾盂肾炎，在许多情况下还会导致脓毒症和休克的全身症状。

组织病理学

组织病理学通常会显示肾实质内坏死或腐烂脓肿形成。肾组织被中性粒细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。但是，体系结构并非完全杂乱无章。

病史和检查

急性肾盂肾炎通常表现为发热、胁腹痛和恶心或呕吐三联征，但并非所有症状都必须存在。症状通常会在几个小时内或一天内出现。膀胱炎的症状，如排尿困难和血尿，通常会出现在女性身上。在儿童中，急性肾盂肾炎的常见症状可能不存在。生长迟缓、发烧和喂养困难等症状最常见于新生儿和 2 岁以下儿童。老年患者可能出现精神状态改变、发热、恶化和其他器官系统损伤。体格检查时，患者的一般外观会有所不同。有些患者会显得不适和不舒服，而另一些患者可能看起来很健康。患者通常不会出现中毒症状。当患者发热时，发热可能很高，通常超过 103 F.肋脊角压痛通常为受累肾脏的单侧，但在某些情况下，可能存在双侧肋脊角压痛。腹部检查时耻骨上压痛从轻度到中度不等，伴或不伴反跳痛。

评估

良好的病史和体格检查是评估急性肾盂肾炎的主要方法，但实验室和影像学检查可能有帮助。应获取尿液样本进行尿液分析。在尿液分析中，应寻找脓尿，因为它是急性肾盂肾炎患者最常见的发现。亚硝酸盐的产生表明致病细菌是大肠杆菌。尿液分析时也可能出现蛋白尿和镜下血尿。如果存在血尿，则可以考虑其他原因，例如肾结石。所有疑似急性肾盂肾炎的患者也应进行尿培养，以便进行适当的抗生素治疗。进行全血细胞计数 （CBC） 等血液检查以寻找白细胞升高。完整的代谢检查可用于搜索肌酐和尿素畸变，以评估肾功能。急性肾盂肾炎的首选检查是腹部/盆腔 CT 增强。诊断急性肾盂肾炎通常不需要影像学检查，但适用于肾移植患者、脓毒性休克患者、糖尿病控制不佳患者、复杂性 UTI、免疫功能低下患者或毒性持续超过 72 小时的患者。超声检查可用于检测肾盂肾炎，但阴性检查不能排除急性肾盂肾炎。无论如何，在评估急性肾盂肾炎时，超声仍然是一项有用的研究，因为它可以在床边进行，没有辐射暴露，并且可能显示肾脏异常，这可以提示进一步检查或确定性治疗。

治疗/管理

急性肾盂肾炎可作为门诊或住院患者进行治疗。健康、年轻、非妊娠且表现为无并发症肾盂肾炎的女性可作为门诊患者治疗。对于非常年轻、老年人、免疫功能低下、糖尿病控制不佳的人、肾移植患者、患者、尿路结构异常患者、孕妇或不能耐受经口摄入的患者，通常需要住院治疗。急性肾盂肾炎的主要治疗方法是抗生素、镇痛药和解热药。非甾体抗炎药 （NSAID） 可很好地治疗与急性肾盂肾炎相关的疼痛和发热。抗生素的初始选择将是经验性的，应基于当地的抗生素耐药性。然后应根据尿培养结果调整抗生素治疗。大多数无并发症的急性肾盂肾炎病例将由大肠杆菌引起，患者可以用口服头孢菌素或TMP-SMX治疗14天。急性肾盂肾炎的复杂病例需要静脉注射 （IV） 抗生素治疗，直到临床改善。静脉注射抗生素的例子包括哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮类、美罗培南和头孢吡肟。对于对青霉素过敏的患者，可以使用万古霉素。非入院患者应在 1-2 天内随访以缓解症状。随访尿培养结果应仅在病程复杂的患者中获得，健康、非妊娠女性通常不需要。任何患有复杂性 UTI 的患者都应送去进行随访影像学检查，以识别任何使患者易发生进一步感染的异常。

鉴别诊断

在诊断急性肾盂肾炎时，保持广泛的鉴别诊断是一个明智的主意。当患者出现发热、胁腹痛和肋脊角压痛时，医生也应考虑其他疾病。由于症状可能多种多样（单侧、双侧、放射、锐化、钝痛），并且肾盂肾炎可进展为脓毒症和休克，因此与肾盂肾炎相关的鉴别诊断可能很广泛。急性肾盂肾炎的常见症状包括但不限于：

阑尾炎

腹脓肿

肾结石

胆囊炎

尿路梗阻

盆腔炎性疾病

胰腺炎

宫外孕 [2]

预后

总体而言，大多数肾盂肾炎病例在门诊治疗，大多数患者口服抗生素可改善。通常，年轻女性最有可能接受门诊治疗。[1] 尽管肾盂肾炎在大多数情况下有所改善，但仍有显着的发病率和死亡率可能与这种疾病的严重病例有关。一些研究报告的总体死亡率约为10%至20%，香港最近的一项研究发现死亡率接近7.4%。更重要的是，这项研究发现，老年（65岁以上）、男性、肾功能受损或弥散性血管内凝血与死亡率增加有关。通过正确识别潜在病因并及时干预和适当治疗，即使是重度肾盂肾炎患者通常也有良好的结局。[3]

并发症

急性肾盂肾炎可伴有多种并发症，例如肾或肾周脓肿形成、脓毒症、肾静脉血栓形成、状坏死或急性肾衰竭，其中更严重的并发症之一是肺气肿性肾盂肾炎 （EPN）。[4] 肺气肿性肾盂肾炎是一种肾脏坏死性感染，通常由大肠杆菌或肺炎克雷伯菌引起，是急性肾盂肾炎的严重并发症。EPN 通常见于糖尿病患者，更常见于女性。可通过超声进行诊断，但通常需要进行 CT。总体而言，死亡率估计约为 38%，与单独接受药物治疗相比，同时接受内科和外科治疗的患者结局更好。[5]

磋商

大多数急性肾盂肾炎病例并不复杂，不需要会诊。更复杂的急性肾盂肾炎病例可能需要咨询泌尿科、妇产科和传染病等。对于尿道梗阻、泌尿生殖系统异常或婴儿肾盂肾炎首次发作的患者，通常会咨询泌尿科。对于患有急性肾盂肾炎的妊娠患者，将咨询妇产科。对于免疫功能低下、病原体耐药或血培养阳性超过 48 小时的患者，可咨询传染病。

患者教育

对于健康，年轻的绝经前妇女，避免急性肾盂肾炎的最佳方法之一是专注于预防更常见的诱发原因之一，即尿路感染。虽然许多因素可能导致尿路感染，但帮助预防的一种简单方法是在前和后立即排尿，以及在排尿和排便后从前到后擦拭。这将有助于阻止细菌进入尿道和随后的上升结构。除了行为干预外，还有研究集中在蔓越莓汁、益生菌和低剂量预防性抗生素上，以预防尿路感染。[6] 为避免复发性急性肾盂肾炎，患者必须完成抗生素的整个疗程并按照指示服用。避免脱水也有助于预防急性肾盂肾炎和改善肾功能。

珍珠和其他问题

复杂性肾盂肾炎包括妊娠患者、糖尿病不受控制的患者、移植患者、泌尿系统解剖异常患者、急性或慢性肾功能衰竭患者以及免疫功能低下患者

急性肾盂肾炎通常表现为发热、胁腹痛和恶心或呕吐三联征，但并非所有症状都必须存在。

超声检查可用于检测肾盂肾炎，但阴性检查不能排除急性肾盂肾炎。

大多数无并发症的急性肾盂肾炎病例将由大肠杆菌引起，患者可以用口服头孢菌素或TMP-SMX治疗14天。

高龄（65 岁以上）、男性、肾功能受损或弥散性血管内凝血与死亡率增加有关。

急性肾盂肾炎可有多种并发症，如肾或肾周脓肿形成、脓毒症、肾静脉血栓形成、状坏死或急性肾衰竭，其中一种更严重的并发症是肺气肿性肾盂肾炎。

提高医疗团队的成果

急性肾盂肾炎的治疗通常由医疗保健专业人员团队完成，其中包括肾脏科医生、传染病顾问、疼痛专家、内科医生、泌尿科医生和产科医生（如果患者怀孕）。护士和药剂师在监测患者、给予抗生素和监测康复方面都起着关键作用。如果患者是糖尿病患者，应致电饮食咨询，但关键是补水。今天，重点是预防这种情况。应教育女性安全性行为、避孕药具使用和膀胱炎的早期治疗。如果在出院后 14 天内再次感染，应咨询泌尿科医生以检查易患该病的解剖学问题。药剂师必须遵循培养结果，并确保患者使用正确的药物来覆盖引起感染的微生物。此外，药剂师必须确保患者没有可能加剧肾损伤的肾毒性药物。（V级）

结果

急性肾盂肾炎患者预后的关键是及时诊断和治疗。任何治疗延误通常都会导致非常高的发病率。延迟适当管理会导致住院时间延长、剧烈疼痛和残疾。即使在出院后，也需要随访以确保完全康复。患有急性肾盂肾炎的孕妇早产的风险非常高。

此外，与一般人群相比，糖尿病患者的感染往往要严重得多。患有其他合并症的老年人的死亡率较高。已知急性肾盂肾炎发生的并发症包括脓毒症、急性肾衰竭、肾脏瘢痕形成和肾移植肾盂肾炎。