作为未来之星，混合消融治疗心房颤动的优势与挑战有哪些？

本文来源：张宁,侯明,梅波,等. 心房颤动治疗的未来发展方向——混合消融[J]. 中国全科医学, 2023, 26(09): 1136-1145.

目前全球心房颤动的患病人数超过了3 300万，预计未来40年内其患病率将增加1倍以上。近年来，鉴于心脏外科医生和电生理学家之间的密切合作，结合导管及微创手术消融诞生了一种治疗心房颤动的新型策略——混合消融模式。

0 1、优势  

（1）混合消融模式，可以提高心房颤动消融的有效性并减少并发症的发生。

（2）基于团队合作的混合消融方式，电生理学家可以改善外科医生在心外病变透壁性上的不足，弥补消融径线间隙间的缺失。

0 2、挑战  

心房颤动混合消融中心外手术消融与心内导管消融两者结合的时机存在一定争议，与分阶段进行相比，同时执行既有优点也有缺点。同时执行的伴随手术，医疗成本会相应降低，患者一般只需住院手术治疗一次。

但在其进行消融的过程中，心外手术消融往往会导致病变组织周围发生水肿，当组织水肿消退后，这些区域会出现不完全性传导异常。而在分阶段的混合消融术中，有时间允许消融线周围组织的纤维瘢痕形成，从而可以明确消融径线间的病变情况，考虑是否行心内导管消融。

然而，选择合适的心外手术消融与心内导管消融手术时机可能具有一定的挑战性。目前尚没有足够的数据表明同时进行的混合消融模式一定比分阶段进行得更优越，但已有研究建议在心外膜消融术后1~3个月再行心内导管消融。附：混合消融详细的适应与禁忌证

目前国内外对于心房颤动混合消融的适应证尚无统一定论，既往指南明确了心房颤动的手术或导管消融指征。2016年ESC联合心胸外科协会（EACTS）发布了心房颤动管理指南：（1）对于抗心律失常药物治疗失败的永久性或长程持续性心房颤动患者，应考虑导管或手术消融以控制症状（Ⅱa类推荐）；（2）如果有症状的心房颤动导管消融失败，应考虑行微创PVI；对于有症状的难治性心房颤动或消融术后心房颤动复发患者，应考虑行迷宫手术以减轻症状（Ⅱa类推荐）；（3）在接受心脏手术的患者中，对有症状的心房颤动患者应考虑同时行迷宫手术（Ⅱa类推荐），无症状的心房颤动患者也可考虑行迷宫手术改善远期预后（Ⅱb类推荐）。

关于心房颤动混合消融的研究甚少，对于药理学或常规心内导管消融无效的持续或长程持续性心房颤动患者，有症状时可考虑行混合心外膜-心内膜心房颤动消融。一项国外的多中心研究报告，持续性心房颤动混合消融术后1年无任何房性心律失常的概率可达66%~95%。此外，GERSAK等的一份关于长程持续性心房颤动患者混合消融术后远期随访研究显示：经混合消融术后4年心房颤动患者的窦性心律维持率可达81%，但该研究仅为单中心回顾性研究，其样本量较小，仍需长期随访数据支持。

上述的这些结果令人惊喜，因为该手术早期常用于难治性心房颤动患者群体，受限于医疗设施及医学技术的不足，心外科医生与电生理学家等治疗团队合作进行心房颤动混合融合时，对患者的纳入常采取严格的限制标准。随着医学技术的不断革新，在保证患者生命安全的情况下，进一步放宽了心房颤动患者混合消融的指征，确定了心房颤动混合消融相对限制标准。

附表：  心房颤动混合消融禁忌证

0 3   总结与展望  

目前，心房颤动的治疗管理仍然面临着巨大的挑战，特别是对于持续性和长期持续性心房颤动的患者。基于团队合作的混合消融模式结合了电生理学和外科手术的优势，为目前心房颤动的治疗管理提供了一种新的理念策略。

当前的一些试验数据显示，心房颤动混合消融的安全性高，短期疗效优异，特别是在非阵发性心房颤动患者中取得了良好的成效，但各个医学研究中心进行的心房颤动混合消融模式在手术方法、外科医生或电生理学家、分期手术的时机、使用的能量类型、左心耳的切除或封堵以及患者随访的严格程度和长度方面存在着明显差异。

未来，心房颤动混合消融模式可能会成为持续性或长期持续性心房颤动的标准治疗方法，但仍需大量长期随访研究数据的支持，以及进一步改进完善消融程序来提高手术成功率和减少不良事件的发生。

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