ARDS 患者的时间控制适应性通气

2023-02-20 09:29

总之，由于各个研究中临床问题，尚未在临床试验中严格遵守 TCAV 协议。

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 描述一种以弥漫性肺泡损伤和急性呼吸衰竭为特征的多病因临床表现，其在重症病房中的患病率为 10%。影响死亡率的因素是有创通气 ARDS 患者的通气策略。自ARMA 试验以来，还没有多中心随机对照试验能够进一步确定特定通气策略的死亡率获益。有创通气策略的主要目标是确保可接受的气体交换，同时防止呼吸机引起的肺损伤 (VILI)，从而为肺部愈合争取时间。VILI主要归因于肺单位的重复打开和关闭（肺不张）和/或肺的周期性过度扩张（容积伤）。在过去的几十年中，急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的不同通气策略不断发展。目前，肺保护性通气被定义为使用低潮气量 (TV)（6 ml/kg 预测体重）和平台压低于30cmH2O 来降低 VILI。与具有高 TV和较高平台压力的策略相比，方法显著降低死亡率。时间控制自适应通气 (TCAV) 是一种相当新颖协议，使用气道压力释放通气 (APRV) 模式。TCAV 可以理解为持续气道正压通气 (CPAP)，它被释放阶段短暂中断，此时气体被排出。

CPAP-Phase 占整个呼吸周期大约 90%，允许肺部的时间依赖性复张。当达到峰值呼气流量的 75% 时，释放阶段定时结束。在实验研究中，这种方法已被证明可以预防 VILI 的同时恢复肺容量。与其他有创机械通气策略相比，APRV 的效果已通过多项系统评价和荟萃分析进行评估，并发现它与死亡率降低和重症病房 (ICU) 住院时间缩短有关停留。但使用 APRV 模式并不意味着遵循 TCAV 协议。为了评估 TCAV 与其他有创机械通气策略相比对 (1) 死亡率、(2) 无呼吸机天数、(3) ICU 住院时间和 (4) 并发症的影响，我们系统回顾荟萃分析。我们按照标准指南制定系统审查协议，在 PROSPERO (CRD42022345754) 上注册审查，并遵循PRISMA 指南。使用“呼吸窘迫综合征”和“持续气道正压”的 Mesh 术语以及 ARDS、APRV、TCAV 和肺保护性通气术语组合，以及附加文件1中提供完整搜索词。

我们将搜索仅限于 ARDS 患者，不限制病因、年龄、性别或社会文化环境，并排除动物研究。我们认为不限制研究类型的 ARDS 患者的前瞻性和回顾性临床试验是合格的。我们搜索产生3459 篇出版物。筛选由两位作者按照预定义的纳入和排除标准平行进行，差异通过与第三位作者达成共识解决。经过标题和摘要筛选，111 篇文章符合全文筛选条件。没有文章满足该系统评价预定义纳入标准。排除研究的主要原因是“没有严格遵守 TCAV 协议”，而“未定义 TCAV 协议”占 39 篇文章。最常见协议偏差是呼气流量终止而不是 75%。包含排除原因的完整研究流程图如图 1所示。尽管没有发现符合 TCAV 协议要求的研究，但仍有一些重要问题需要讨论。几项研究接近 TCAV 协议，但由于相关细节而不得不被排除在外。因此，似乎可以合理地假设，TCAV 协议已被修改以满足当前对肺保护性通气建议。

赫什伯格等人研究两个被认为不可行 APRV 协议，因为不可能始终如一地确保低 TV。使用TCAV 协议，TV 在释放阶段生成，并且依赖于峰值呼气流量和伴随流量衰减率，这主要由呼吸系统的弹性 (ERS )决定。由于肺复张发生时ERS降低，因此 TCAV 协议内较高 TV 只会发生，当肺复张和ERS被降低。根据事实，更高TV 更像是对治疗反应指标，而不是潜在伤害的信号。最近研究结果表明，高潮气量仅在ERS高时才有害。此外，Ibarra-Estrada等人将释放阶段延长至峰值呼气流量50%，以降低 PaCO2。导致肺泡稳定性丧失。PaCO2消除应该通过修改 CPAP阶段长度来控制。

该协议另一个修改可以在 Ganesan 等人中找到其中降低CPAP 阶段压力水平以避免潮气量增加。导致肺泡稳定性丧失，并阻止肺开放，CPAP 阶段压力水平应该一直保持到吸气氧分数低于 0.4，以确保吸气末肺容积在功能残气量和肺总量之间永久稳定。

总之，由于各个研究中临床问题，尚未在临床试验中严格遵守 TCAV 协议。该系统评价没有证据表明 TCAV 与其他有创机械策略相比对 ARDS患者影响。此外，它有助于克服有关此新协议警告，并强调未来临床试验以测试 TCAV 协议，因为它可以安全应用。

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