肩胛舌骨肌下前路SSNB用于全麻肩关节镜手术患者的效果

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2022年第1期

有效的围术期镇痛在肩关节镜手术后患者加速康复中起着至关重要的作用[1]。肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)是肩关节镜手术围术期镇痛的常用方法[2]，可以减少术后阿片类药物用量，加快患者术后恢复，然而会导致膈神经阻滞，出现半膈肌麻痹，产生呼吸相关并发症。肩关节镜手术相关的周围神经包括肩胛上神经、腋神经、肩胛下神经和胸外侧神经[3]，均起源于臂丛上干C5-6神经根的远端分支[4]。Laumonerie等[5]在锁骨上窝的前路肩胛上神经阻滞(SSNB)的研究中发现了一种相对远离颈部和膈神经的间接入路阻滞上干。由于解剖学位置接近和近端扩散，在锁骨上窝肩胛舌骨肌下实施前路SSNB可以阻滞上干和臂丛[6]。本研究拟评价肩胛舌骨肌下前路SSNB用于全麻肩关节镜手术患者的效果，为临床提供参考。

资料与方法

本研究为随机、盲法、对照研究，已获医院伦理委员会批准(伦理号：ChiECRCT20210441)，所有患者均签署知情同意书。选择本院择期行肩关节镜手术患者60例，性别不限，年龄18~64岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI 18~30 kg/m2。排除标准：严重肺部疾病，对研究药物过敏，长期使用加巴喷丁或普瑞巴林(使用超过3个月)，长期使用阿片类药物(服用阿片类药物超过3个月或口服等量吗啡超过5 mg/d，持续1个月)，中枢系统疾病、手术侧肢体伴有神经病变、颈椎间盘突出或者颈椎病。采用随机数字表法分为2组(n＝30)：SSNB组(S组)和ISB组(I组)。

术前常规禁食水，入预麻室后开通外周静脉血管通路，监测ECG、BP及SpO2，记录SpO2。参照文献[7]测定术侧膈肌活动度：将EdgeⅡ型超声仪(SonoSite公司，美国)的低频凸阵超声探头放置在腋前线和锁骨中线之间的肋缘下，右侧以肝、左侧以脾为声窗，设置M超模式，使横膈膜在呼吸周期中呈现为波动的白色高回声线，M超采样线垂直于膈肌。测量神经阻滞前(基础状态)患者深呼吸的膈肌运动幅度，阻滞30 min后再次进行测量，每个时点记录3次测量结果的最大值。

由同一位资深麻醉医师进行相应神经阻滞操作。SSNB组：患者仰卧位，常规消毒皮肤，将高频线阵超声探头置于颈侧横断面以显示臂丛，然后将探头向远端移动，以确定肩胛上神经是否来自上干。在超声下追踪肩胛上神经，其走行至肩胛舌骨肌下方，此处即为注药位点。从探头后方在平面内向肩胛上神经进针，注药前回抽无血，注射0.375%盐酸罗哌卡因(10 ml∶75 mg，批号：LBXD，AstraZeneca公司，瑞典)15 ml。ISB组：患者仰卧位，常规消毒皮肤，将线阵探头置于肌间沟平环状软骨水平，扫查确定C5、C6神经根后，采用平面内从后向前进针，在C5-6神经根之间注射0.375%盐酸罗哌卡因15 ml。注药后30 min时，由麻醉医师在三角肌区的后方和上方进行感觉阻滞测试，并与对侧上肢进行比较。阻滞成功定义为针刺感觉完全消失。记录以下皮区感觉阻滞情况：C5：上臂外侧，C6：拇指/食指，C7：中指，C8：第4、5指，T1：手臂内侧。患者、评估镇痛效果的麻醉医生不清楚分组情况，麻醉管理由不参与神经阻滞或收集数据的麻醉医生完成。

神经阻滞成功后进行全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg，气管插管术后行机械通气。麻醉维持：吸入1.0 %~2.0%七氟烷，静脉输注丙泊酚2~5 mg·kg-1· h-1、瑞芬太尼0.25~2.00 μg·kg-1· min-1，术中维持BIS值40~60，维持SBP和HR波动幅度不超过基础值的20%。术中发生低血压[SBP<80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]时，静脉注射去氧肾上腺素40 μg；发生高血压(SBP>150 mmHg)时，静脉注射乌拉地尔12.5~25.0 mg；发生心动过缓(HR<50次/min)时，静脉注射阿托品0.25~0.50 mg；发生心动过速(HR>100次/min)时，静脉注射艾司洛尔1 mg/kg，必要时可重复给予。术毕前30 min停用七氟烷，术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼，静脉注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗残余肌松。术毕行PCIA，药物配制：舒芬太尼150 μg+托烷司琼4 mg，生理盐水稀释至250 ml，背景剂量3 ml/h，PCA剂量5 ml，锁定时间8 min，维持VAS评分<4分。若VAS评分≥4分，静脉注射羟考酮1 mg补救镇痛，必要时重复给药。

由1名不了解分组情况的研究者在神经阻滞完成后30 min时记录SpO2降低幅度、呼吸困难(比平时呼吸费力)和Horner征发生情况。计算膈肌活动较基础值减少的距离并计算减少的百分比，>75%定义为膈肌完全麻痹，25%~75%定义为膈肌部分麻痹，<25%定义为正常(无膈肌麻痹)。记录膈肌麻痹发生情况和程度。

记录患者气管拔管时间、PACU停留时间。术后24 h时记录15项恢复质量量表(QoR-15)评分、镇痛满意度评分(0分为不满意，10分为非常满意)，记录术后24 h内镇痛泵有效按压次数、补救镇痛情况、恶心和呕吐的发生情况，局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、神经损伤等神经阻滞并发症发生情况。

采用SPSS 16.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组均阻滞成功。2组患者一般情况及手术情况各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般情况和手术情况各指标的比较(n＝30)

注：BMI为体重指数，ASA为美国麻醉医师学会，SpO2为脉搏血氧饱和度

与I组比较，S组膈肌麻痹发生率降低，程度减轻，膈肌活动度升高，SpO2降低幅度减小(P<0.05)，见表2。

两组患者膈肌活动情况各指标和SpO2降低幅度的比较(n＝30)

注：SpO2为脉搏血氧饱和度

与I组比较，S组气管拔管时间缩短(P<0.05)，PACU停留时间和QoR-15评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组患者气管拔管时间、PACU停留时间和QoR-15评分的比较(n＝30，±s)

注：PACU为麻醉后恢复室，QoR-15为15项恢复质量量表

2组患者C5-T1皮区感觉阻滞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组患者C5-T1皮区感觉阻滞发生率的比较(%，n＝30)

2组镇痛泵有效按压次数、补救镇痛率、镇痛满意度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5两组患者术后镇痛情况各指标的比较(n＝30)

2组均未见局麻药中毒、穿刺部位感染、神经损伤或主要血管损伤等不良事件发生。与I组比较，S组Horner征、呼吸困难发生率明显降低(P<0.05)，恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6两组患者Horner征、呼吸困难、恶心和呕吐发生率的比较(%，n＝30)

讨论

根据预试验结果，估计前路SSNB半膈肌麻痹的发生率约为45%，ISB约为90%。假设双侧α＝5%，检验效能1-β＝0.90，2组膈麻痹发生率差异有统计学意义计算样本量，每组需要20例。考虑到脱落率和计算的标准差不确定性，共纳入60例患者。

神经阻滞的作用时间与局麻药容量及浓度有关，本研究参照文献[7,8]将局麻药标准化至15 ml，浓度为0.375%。本研究结果显示，S组与I组患者术中瑞芬太尼用量、术后镇痛泵有效按压次数、补救镇痛率、患者镇痛满意度、阿片类药物相关副作用等镇痛相关指标无明显差异，这些结果表明肩胛舌骨肌下前路SSNB术中及术后24 h镇痛和臂丛上干阻断效果不劣于ISB。肩关节的神经支配很复杂，解剖学研究表明臂丛后束与肩胛上神经很接近[9]，而后束最终产生腋神经和肩胛下神经，参与肩胛神经支配。肩胛上神经由于邻近上干，在本研究中进行单次前路SSNB时能观察到向近端扩散累及上干，本研究认为该方法的部分疗效是由于局麻药扩散到臂丛的其他部分，基于此本研究没有进行额外的腋神经阻滞。本研究中2组患者C5-6皮区感觉阻滞发生率为100%，这与S组上干阻滞的证据是一致的，上干阻滞是SSNB在肩关节镜手术中镇痛的主要潜在机制。C5-T1皮区感觉阻滞发生率与一项尸体解剖研究结果相符，该研究发现肩胛舌骨肌下肩胛上神经和肩胛舌骨肌均易于识别，在肩胛上神经周围注射亚甲蓝可使上干染色90%，中干染色80%，下干染色20%，90%的肩胛上神经周围可见染色，20%的膈神经轻度染色[6]。

膈肌麻痹主要是由于膈神经被阻滞，膈神经紧邻C5神经根，有研究发现肩胛舌骨肌下前路SSNB相对远离颈部和膈神经[5]，这与本研究S组部分或完全膈麻痹发生率为40%，I组部分或完全膈肌麻痹的发生率高达93%及S组Horner征发生率低的研究结果相符。尸体研究表明，在超声引导下的前路SSNB中亚甲蓝扩散至膈神经的比率为20%[9]。在锁骨上区域，肩胛上神经与臂丛的距离小于1 cm，促进了局麻药向膈神经的扩散，特别是当使用大容量(如> 10 ml)时[5,10]。

本研究选择在自主呼吸下测量膈肌活动度来评估呼吸功能，超声评估膈肌活动度是一种可靠、可重复、敏感和特异的方法[11]。对于肩部手术单侧半膈肌麻痹，超声监测的可靠性优于肺活量测试，因为肺活量测试反映了整体的肺状态[12]。半膈肌麻痹的临床影响是一个有争议的问题，虽然大部分患者在ISB引起半膈肌麻痹时肺活量下降，但是通常无临床症状，不需要特殊治疗[11,13]。而针对高危患者(如慢性阻塞性肺疾病、肥胖)，超声可以更敏感地评估这一特殊人群膈肌功能障碍的后果。通过评估膈肌的功能，超声可用于诊断膈肌麻痹以及监测恢复情况[14]。本研究中肩胛舌骨肌下前路SSNB膈肌麻痹的发生率较ISB明显降低，对于肥胖或者有心肺疾病不建议使用ISB术后镇痛的患者，肩胛舌骨肌下的前路SSNB更有益。S组患者SpO2降低幅度、呼吸困难的发生率较I组降低，也进一步说明肩胛舌骨肌下前路SSNB较ISB对呼吸功能的影响小。

本研究中S组患者气管拔管时间短于I组，但是PACU停留时间、术后24 h QoR-15评分无明显差异。I组患者膈肌麻痹发生率高，对呼吸功能的影响较S组大，延长了患者的气管拔管时间。有研究表明，在ISB中有约66%的半膈肌麻痹患者在8 h内自动恢复[15]，另一项研究表明ISB患者膈神经阻滞导致的肺活量降低可在阻滞6 h内恢复[16]。可能在PACU停留期间部分膈肌麻痹患者的肺活量正在恢复，因而2组PACU停留时间以及术后恢复质量无明显差异。

本研究的局限性在于局麻药容量的选择还有待商榷，本研究选择0.375%罗哌卡因以减少运动阻滞，而SSNB的局麻药容量的选择是值得讨论的，本研究采用的15 ml很可能容量较大，足以使局麻药扩散到膈神经进而影响呼吸功能。本课题组进一步的研究将选用更小容量的局麻药(如10 ml或者5 ml)进行前路SSNB，来确定既能保证镇痛效果又能尽量减少膈肌麻痹的容量。

本研究中2组患者术后均未见神经阻滞相关并发症，如局麻中毒、穿刺部位感染、神经损伤或主要血管损伤，提示两种神经阻滞方法均较安全。

综上所述，肩胛舌骨肌下前路SSNB用于全麻肩关节镜手术患者不仅围术期镇痛效果确切，还可降低膈神经麻痹发生风险。

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100046881

Trail registration：Chinese Clinical Trail Registry，ChiCTR2100046881

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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