【麻海新知】2023年美国麻醉科医师协会术前禁食实践指南：含碳水化合物的清流质（含或不含蛋白质）、口香糖和儿童禁食时间

胃内容物误吸是一种不常见但可能危及生命的并发症，其在ASA Ⅰ-Ⅱ级的成人患者和儿童患者中的发生率约1.1/10000、1.3/10000，可导致吸入性肺炎、气道梗阻等严重并发症。在2021年ASA索赔结案分析的胃内容物反流误吸中，57%的患者死亡，15%患者导致永久性损伤。

术前禁食的基本原理是尽量减少胃内容物，从而降低反流误吸的风险。虽然尚未在充分有力的研究中证实胃容量、胃排空时间与误吸风险之间的关系，但大多数已发表研究都将上述指标作为观察结果。既往的ASA指南建议，在全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静的择期手术前2h，可安全饮用清流质，如水、黑咖啡、红茶和无果肉的果汁。本次指南是对ASA2017版实践指南的更新，涉及下述方面：含碳水化合物的清流质（简单或复杂）、含蛋白质的清流质、嚼口香糖和儿童清水禁食时间（1h还是2h）。该指南正式发表于2023年2月Anesthesiology。麻海新知对该指南主要内容予以解读，以飨读者。

一、指南制定方法   

指南工作组包括麻醉科医师、受过流行病学培训的方法学专家和一名患者代表，该患者代表是从工作组的联系人中挑选出来的。指南工作组披露了可能存在利益冲突的相关关系（行业和其他实体）。工作组负责制定关键问题：相关患者群体、干预措施、比较对象和结果，以及指导系统评价的研究纳入/排除标准。 

●人群（P）：接受全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静的择期手术患者。

●干预措施（I）：饮用含碳水化合物的清流质（简单或复杂），直到全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静2h；饮用含蛋白质的清流质（所有研究都包括碳水化合物），直到全身麻醉、区域麻醉或镇静前2h；手术前嚼口香糖；儿童清流质禁食时间缩短1h。

●比较（C）：禁食或饮用无热量的清流质（例如，水、安慰剂、肉汤、红茶、黑咖啡）；不嚼口香糖；小儿患者空腹清液时间为2h  

结果（O）：禁食的不良反应（术前饥饿、口渴和恶心）和肺误吸。由于极少出现误吸，将反流、胃容量和胃pH值纳为中间结果。  

二、证据强度和推荐强度

   证据强度使用GRADE进行评级。推荐强度包括强烈推荐、有条件推荐、有条件反对和强烈反对。强烈推荐反映了工作组相信所有或几乎所有临床医生都会选择特定的行动或方法。有条件推荐是指大多数人（但不是全部）会选择行动或方法的建议。当工作组判断证据体不适合评估证据强度，但判断建议重要时，就会考虑最佳实践声明。

三、指南具体内容  

1、含碳水化合物的清流质 

关键问题：对接受全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静择期手术的成年人，与禁食和无热量清流质相比，在手术前2h摄入含碳水化合物的清流质有什么好处和坏处?   

推荐：我们推荐健康成年人在需要全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静的择期手术前2h饮用含碳水化合物的清流质。碳水化合物可以是简单的，也可以是复杂的。（图1）  

●推荐强度：强 

●证据强度：中等 

2、含有蛋白质的清流质

关键问题：对于接受择期全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静手术的成年人，与禁食和其他清流质相比，术前2h饮用含蛋白质的清流质有什么好处和坏处? 

推荐：在需要全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静的择期手术前2h，没有足够的证据推荐优先使用含蛋白质的清流质而不是其他清流质（不推荐）。

●证据强度：非常低 

证据摘要：所有含蛋白质的清流质也含有碳水化合物。与禁食相比，在手术前2h饮用含蛋白质清流质的患者饥饿感较低，与饮用其他清流质的患者饥饿感和口渴感较低。任何组均无误吸发生。在反流的发生上没有发现差异。  

3、嚼口香糖    关键问题：对接受全麻、区域麻醉或静脉镇静的择期手术的健康成人，在麻醉诱导前嚼口香糖对剩余胃容量、胃pH值和肺误吸有什么影响? 

推荐：对嚼口香糖的健康成年人，我们建议不要推迟其全身麻醉、区域麻醉或静脉镇静的择期手术。

●证据强度:非常低  

证据摘要：与禁食相比，咀嚼口香糖的患者在麻醉诱导时剩余胃容量略有增加。两组之间没有检测到胃pH值的差异。虽然工作组建议不应推迟在禁食期间嚼过口香糖的健康成年人的手术，但我们敦促临床医生在麻醉前确认已取出口香糖。证据表明，嚼口香糖后胃容量并没有临床上意义上的增加。任何嚼口香糖的好处都是不一致的，也没有足够的研究来鼓励在手术前嚼口香糖。总之，我们不建议在手术前嚼口香糖，因为没有明显益处。然而，如果患者只是为个人舒适或喜好而嚼口香糖，我们建议不要因为尚无确凿的危害证据而推迟预定的择期手术。  

4、儿童患者术前1h清液禁食

关键问题：对接受全麻、区域麻醉或静脉镇静的择期手术患儿，1h和2h清液禁食的优缺点是什么? 

推荐：建议儿科患者在全麻、区域麻醉或静脉镇静手术前1h或2h饮用清流质的利弊没有足够的证据，此处没有推荐，采取最佳实践声明。

●证据强度:非常低 

最佳实践声明：为避免患儿长时间禁食，应尽可能在手术前2h予以低误吸风险的患儿口服清流质。缩短小儿清流质禁食时间，锻炼临床判断能力。

证据摘要：在禁食1h与禁食2h的患儿中，其自述的饥饿或口渴、误吸或反流发生率以及胃pH值均未发现差异。剩余胃容量报告的结果不一致。

四、未来需解决的问题  

需要在成人和儿童中进行设计良好的随机试验或大型前瞻性队列研究，以评估不常见的不良事件及患者主诉，包括术前口渴、饥饿、焦虑和患者满意度。临床比较感兴趣的对比和疑问包括：

●含碳水化合物的清流质（简单的和复杂的），与禁食和无热量的清流质相比 

●简单含碳水化合物的清流质，与复杂含碳水化合物的清流质相比   

●含碳水化合物的清流质（简单的和复杂的），与单独含蛋白质的清流质相比

●与禁食和其他清流质相比，仅含蛋白质的清流质  

●在咖啡或茶中加入牛奶或奶油，而不是禁食或其他清流质      ●含碳水化合物的清流质对糖尿病患者血糖水平的影响   

●嚼口香糖和不嚼口香糖的比较      需要研究评估高反流风险患者的胃容量、胃排空和误吸发生率。临床比较感兴趣的对比包括：  

●单独或组合使用含碳水化合物和蛋白质的清流质 

●嚼口香糖 需要严格比较儿童患者禁食1小时与禁食2小时的等效性或优越性。此外，有必要研究接受肠内营养的危重患者的胃排空和胃pH值，以确定该人群术前最短的安全禁食时间，以最大限度地减少喂养中断。与此同时，工作组希望提醒临床医师在进行不包括重新插管或气道操做的手术时，在气道受到气管内管或带适当充气袖口的气管造口管保护的危重患者中，尽量减少进食中断。最后，需要对患者及其护理人员和医疗保健者进行教育，避免术前禁食超过建议的持续时间，以减少长时间禁食的有害影响。      

图1 该指南的推荐内容总结

五、总结

指南工作组重申了2017年关于术前2h前饮用清流质的推荐。与不含热量的清流质相比，含有简单或复杂碳水化合物的清流质似乎能减少患者的饥饿感。研究认为，在术前含碳水化合物的清流质中添加蛋白质对健康患者既无益处也无危害。指南进一步建议健康成人在确认清除口香糖后不要推迟手术。

工作组建议在每个机构积极传播和讨论本文件中共享的信息，向所有患者护理团队提供必要的教育，包括但不限于麻醉和外科团队的所有成员、术前临床人员、术前科室护士和医院护士。此外，有必要更新相关政策、印刷文献和墙上的海报/图表，以确保患者从所有医务人员那里得到一致的信息和指示。

编译：杨心月   审校：王晓琳  

原始文献：

Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration-A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting. Anesthesiology. 2023, 138(2):132-151. 

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