机器人辅助腹腔镜修复复发性肾盂输尿管连接处梗阻

介绍

成形术是小儿泌尿外科中常用的外科手术，效果极佳。然而，一小部分患者可能具有需要额外手术的次优结局。由于临床症状和放射学表现的差异，对失败的肾盂成形术进行再次手术的决定通常具有挑战性。证明明确的解剖学梗阻通常很困难。最后，继发干预可并发炎症、纤维化或既往瘘/狭窄所致感染，导致并发症风险增加，成功率低于初次修复[ 1   ，2   ]。 本章重点介绍肾盂成形术失败的方法腹腔成形术：评估、手术计划和可能的干预措施，特别强调机器人辅助腹腔镜再手术重建和其他基于最新文献和作者经验的挽救程序。

成形术失败

一项国家数据库的回顾显示，无论初始手术方法如何，接受肾盂成形术的1例患儿中，每9例接受肾盂成形术的儿童中，就有3例需要二次手术治疗UPJO[ 1]。该报告发现，尽管尝试了支架放置或内窥镜干预来补救梗阻，但仍有相当多的患者需要大的再手术。大多数二级手术是在指数手术后 <> 年内进行的。 在以前的任何综述中都没有发现肾盂成形术失败的可修改预测因素。虽然存在以年龄较小（6月龄以下）、术前鉴别功能差和跨血管为危险因素的担忧，但这些似乎不是手术失败的独立预测因素[ 4 ，5，6，7 ]。 与失败相关的技术因素包括输尿管或肾盂缺血、非依赖性吻合口、吻合口张力、输尿管扭曲、输尿管狭窄部分刮刀不足以及组织边缘处理粗糙导致缺血。解剖结构不合适的肢解性肾盂成形术，如肾内小盂、输尿管狭窄长或输尿管插入量高，可能会增加并发症和失败的风险，因为它们常易导致积极的输尿管活动以及肺门周围难以夹层[   8   ，   9   ]。

评估

应评估有持续或反复出现腰痛、Dietl 危象、尿路感染或恶化或持续性严重肾积水症状的儿童。上述特征本身可能足以进行干预，但谨慎的做法是检查引流模式、近期功能状态以及肾盂、肾脉管系统和输尿管的解剖结构。 除完整的肾膀胱超声检查外，还提倡行MAG-3 Lasix肾造影或MRU（如条件允许）[ 5 ，10]。了解当前的肾功能状态、肾盂-肾盏解剖结构和输尿管状态有助于父母咨询和改进手术计划。此外，当放置肾造瘘管时，它们可用于顺行造影检查或惠特克压力研究。

手术选择

二次干预的可能选择包括支架置入术、肾盂切开术（激光、冷刀）、球囊扩张术、肾盂复做术、输尿管引流术、阑尾/肠道插入术、下肾减少术、自体移植或肾切除术。最近，使用颊黏膜移植物进行输尿管隆胸术已显示出治疗肾盂成形术后长期狭窄的希望。 置入术/双支架置入术等临时措施以及随后的常规置换可缓解术后立即继发于输尿管或肾盂导管交界处水肿或炎症的症状，但大多数狭窄（约87%）需要在一年内干预[   3   ]。此外，无功能肾脏或功能可忽略的肾脏在充分引流后未能改善，应接受肾切除术。 尽管一些病例系列研究显示内肾盂切开术有效，但结果并不一致，与肾盂成形术或输尿管引口术相比并不理想[   11   ]。不同技术（冷刀、电灼、激光、针切术和球囊扩张术）的结局似乎相似[  11]。内肾盂切开术后并发症发生率较高，存在交叉血管是禁忌证。表8.1、   8.2和8.3   总结了每个程序的结果摘要。

技术

由于大多数复发性梗阻患儿需要确定性重建[  3   ，6   ，17 ，18]，机器人辅助腹腔镜重建提供了一种出色的可视化、细致的解剖和精确重建的方法，并且由于腹腔镜肾盂成形术的学习曲线陡峭且具有挑战性，因此在可行的情况下优于传统的腹腔镜方法[   19   ，   20   ]。

机器人辅助腹腔镜再手术成形术

重做肾盂成形术被认为是二次干预的金标准。在此之前，应进行逆行肾盂造影，以评估整体解剖结构以及狭窄的位置和范围。放置输尿管支架或开放式导管以帮助识别和解剖输尿管。值得注意的是，一些作者报道了由于长期支架置入系统的广泛炎症而导致夹层困难，并在预定的肾盂成形术前数周进行支架移除[   12   ]。

患者定位

在预期术中进行膀胱镜检查、支架置入和/或输尿管镜检查时，应将患者置于改良的碎石位置。病例的内窥镜部分完成后，可以将患者重新定位到修改后的侧腹位置进行重建。或者，如果重建期间需要内镜通路，可以将患者保留在截石术中，并在同侧侧下放置一个肿块。机器人通常从同侧对接。端口位置与初级肾盂成形术相似（图）。8.1）. 摄像头端口放置在脐部，一个工作端口放置在剑突下位置的中线，一个工作端口放置在脐部水平下方的同侧锁骨中线（注意避开下上腹部血管）或耻骨上方的中下线（年幼儿童）。助理端口通常仅在必要时使用。作者通过机器人端口将缝合线和组织通过，并使用挂钩缝线来收回多余的盆腔组织，以及将支架和4.7法国肾造瘘引流管穿过横跨腹壁的14号血管导管，以避免对辅助端口的需求。 图8.1  

机器人肾盂成形术的患者位置和建议的端口位置  

步骤

在确认安全进入腹膜后，通过切开Toldt线并从脾/肝屈曲向内侧反射结肠，实现肾脏、肺门和输尿管的充分暴露。 通过钝而锋利的解剖将输尿管近端小心地解剖到UPJ，注意不要忽略错过的交叉血管。在没有疤痕的区域开始解剖有助于更好地描绘解剖的解剖平面。骨盆上的炎症外皮被清除。必须注意通过留在外膜层来保持输尿管/骨盆的血管。

此时，可以通过在肾盂上使用挂钩缝线来帮助解剖，以提供足够的牵引力以暴露整个UPJ和近端输尿管。 在切开骨盆之前，在长狭窄和肾外盆多余的情况下，重要的是要考虑是否需要肾盂瓣肾盂成形术。 UPJ被横断，输尿管被转移到交叉血管上（如果有的话）。输尿管的纤维化段被切除。同样，在刮管输尿管之前，必须特别注意确保组织边缘健康，正确定位输尿管，并尽量减少吻合口张力的可能性。一旦输尿管被刮刀，我们在吻合口的角落使用三条间断的可吸收单丝缝合线，然后将骨盆和输尿管之间的缝合线朝铰接缝线。建议进行支架置入术，因为它可以保持吻合口通畅并促进功能愈合，同时将渗漏和随后的纤维化风险降至最低。确保其正确放置可以避免不必要的并发症。或者，也可以使用外化肾盂-输尿管导管，因为它在原发性肾盂成形术中的结局相当[   21   ]。

在既往瘘和广泛纤维化的情况下，输尿管内注射吲哚菁绿（ICG）染料 以及随后在近红外荧光（NIRF）下的可视化（图）。   8.4   ）有助于安全、快速、准确地进行输尿管清扫和狭窄节段的精确定位，其中切除在肾盂成形术中至关重要[   2   ，   22   ，   23   ]。 如果仅通过输尿管活动即可实现无张力吻合术，则重做肾盂成形术是一种可行的选择。然而，如上所述，在长狭窄和肾盂冗余的情况下，可能需要进行皮瓣肾盂成形术。 垂直皮瓣和螺旋瓣都是在UPJ输尿管长狭窄段的患者中进行非肢解性肾盂成形术的选择。垂直瓣通常在肾外盆腔患者中进行，因为肾外盂在输尿管外侧有大量冗余，因为皮瓣取自该组织。当输尿管已经处于肾盂的依赖位置时，使用螺旋瓣。心尖的位置取决于输尿管狭窄的长度，可以根据入路从前部延伸到后部或从后部延伸到前部。两种类型的襟翼都可以通过使用放置良好的挂钩针迹来自动执行。

机器人辅助腹腔镜输尿管造口术

以肾内盂为主或UPJ广泛瘢痕形成可排除令人满意的肾盂成形术。因此，即使对于术前影像学检查似乎适合重做肾盂成形术的患者，也应为可能的输尿管肛沟造口术做好准备。 术中腹腔镜超声（图）   8.2   ）可以帮助识别需要切除的实质区域才能进入下盏。理想情况下，这层实质应该相当薄，以便进行技术上可行且安全的输尿管引流术。 图8.2  

利用 腹腔镜超声检查以定位肾盏位置  

如果需要，谨慎的做法是隔离肾门处的血管以控制血管，以防肾切开术边缘出现明显不受控制的出血。此外，可能需要一个额外的端口才能不间断地抽吸/灌溉。 然后使用电烙术和血管密封能量装置的组合来切除覆盖在下盏上的肾实质。然后使用氩射激光来充分实现止血。 然后将输尿管的刮刀边缘缝合到肾脏盏的尿路上皮，而不包括肾实质（图）。   8.3   ）. 可在任一侧使用倒钩缝合线（例如 Covidien V-loc），以实现水密吻合术。 图8.3  

尿道-肛门造口术 用支架辅助吻合

如前所述，建议使用双 J 支架联合或不联合肾造瘘术进行术后引流。

机器人辅助输尿管成形术与颊粘膜移植 （BMG）

肾脏单位 并发不适合上述重建技术的长输尿管/UPJ狭窄仍然可以挽救，而不必诉诸更病态的手术，如肠道干预或自体移植。文献报道，输尿管缺陷患者的颊黏膜移植（BMG）增大是一种可行的替代方法，结果有希望[ 2，22，23]。

技术端口放置类似于肾盂成形术。可以放置一个辅助端口，用于将移植物通过到患者体内。输尿管解剖后（有或没有ICG的帮助），如果骨盆/下极和近端健康输尿管边缘之间的间隙太长，无法进行重做肾盂成形术或输尿管肛沟造口术（通常为2-8厘米），则可以决定进行BMG重建。 根据间隙的长度，用利多卡因和肾上腺素水利解剖后，可以从下唇或脸颊的粘膜收获足够大小的移植物。 网膜的带蒂皮瓣用于为移植物提供血管。或者，当网膜缺乏时，可以使用肾周脂肪瓣或阑尾肠系膜。在该皮瓣收获期间，静脉注射ICG 可用于确定其生存能力（图。   8.4   ）。 图8.4  

输尿管夹层-输尿管内ICG注射，以帮助识别白光下输尿管健康和狭窄的部分 和近红外光（健康输尿管吸收的荧光绿色）。（图片由Daniel D. Eun博士提供）  

嵌体/嵌体输尿管成形术

在输尿管狭窄且管腔连续的情况下，可以根据情况，通过 BMG 通过嵌体或镶嵌技术部分增加输尿管壁来增加直径。对于背侧嵌体，在输尿管切开术下方的背侧缝合网膜瓣。在腹侧嵌体移植物患者中，网膜在嵌体完成后缝合到移植物上。 BMG通过辅助端口引入腹部，并使用可吸收的单丝缝合线以跑步方式缝合到输尿管切开边缘（图）。8.5   ）. 此外，如上所述，移植物也需要固定在网膜上。在吻合术期间，可将柔性输尿管镜或支架放置在输尿管中，以防止缝合线错位到输尿管后壁。吻合完成后，可以进行输尿管镜检查以确认未闭和水密吻合。在吻合口附近保持引流管。 图8.5  

切口狭窄 和间隙测量：颊移植物嵌体输尿管成形术完成。（图片由Daniel D. Eun博士提供）  

增强吻合口输尿管成形术

对于由于管腔完全闭塞的节段导致输尿管横断的患者，输尿管后壁应重新吻合，输尿管两端在前侧刮刀。然后将BMG放入前缺损以增加管腔直径。同样，网膜用于为移植物提供血管床（表   8.4   ）。

总结

策略

使用术前 MRU 或术中 RGP 和其他新技术 （ICG） 充分评估病理解剖结构

灵活的手术计划

经腹膜入路，反射结肠和肠系膜，以扩大暴露范围

识别和仔细解剖输尿管和UPJ

注意排除交叉血管、输尿管扭曲或扭结、非依赖性 UPJ

充分切除疤痕组织/纤维化以获得柔软健康的边缘

健康血管化末端的无张力吻合术

在选定的长狭窄病例中采用有前途的重建技术，例如颊输尿管成形术

支架置入、引流管置入和充分膀胱引流

常规术后影像学检查和密切随访

Cite this chapter

Sahadev, R., Ko, J., Srinivasan, A., Shukla, A. (2022). Recurrent Ureteropelvic Junction Obstruction. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_8