第二十二期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 老年危重型病毒性肺炎机械通气患者的治疗及脱机拔管

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝 教授

讨论嘉宾

上海交通大学医学院附属第一人民医院 陈峰 教授

上海交通大学医学院附属第一人民医院 江继宏 教授

主持嘉宾

上海交通大学医学院附属第一人民医院 黄丽娜 教授

汇报人

上海交通大学医学院附属第一人民医院 王彬丞 医师

主席致辞

黄丽娜教授代李金宝教授致辞：

在过去三年中，疫情防控的大形势之下，全国医务人员都是舍小家，为大家，举小爱，筑大爱，全力守护人民的生命健康。在2022年年底，随着新十条的颁布，全国疫情防控工作重心从“防感染”转向“保健康，防重症”。为了应对新冠重症患者的就医高峰，多数医院纷纷组建了重症医疗团队，上海市第一人民医院在院领导的大力支持下，以麻醉科为主导成立了重症医学二病区。麻醉科同仁们在李金宝主任的带领下成立了新冠重症救治团队，充分发挥了麻醉科医生擅长呼吸和循环管理、生命机能调控的专业优势，收治了大量新冠重症患者，在第一时间筑牢了生命防线。接下来将由上海市第一人民医院各位专家教授与大家分享一例重症肺炎患者的管理。

病例讲解

一、病例资料-病史

●一般情况

男;85岁;身高: 168cm;体重: 70kg;BMI: 24.8 kg/m2

●主诉

呕吐后呼吸困难伴意识不清1小时。

●现病史

>14天前自觉乏力，伴发热，体温37.9℃，自测抗原阳性，未予诊治

>10日前突发大量呕吐，内容物为咖啡色，具体量不详，出现意识不清伴呼吸急促来我院就诊

>入院时心率115次/分，血压90/50mmHg，指脉氧<80%

>急诊插管后收入急诊抢救室

>2022-12-29

·血气:

pH 7.36,PO2 18mmHg, PCO2 43mmHg，SPO2 24%, K+ 4.0mmol/L

·血常规:

WBC 8.85*10^9/L，N 8.12*10^9/L, N% 91.8%, Hb 148 g/L, L 0.53*10^9/L，CRP 56.6 mg/L, PCT 1.83 ng/ml

·急诊予抗生素，激素，补液等治疗

>2023-01-06

血常规:

WBC 18.46*10^9/L，N 17.5*10^9/L,N% 94.80%,Hb 125 g/L，L 0.31*10^9/L. CRP 117.3 mg/L, PCT 0.679 ng/ml

>2023-01-07

胸部CT:双肺多发斑片状模糊影，双下肺部分实变，肺气肿。

●既往史：

陈旧性腔隙性脑梗，无明显后遗症

脾切除术后30年余

●诊断及诊断依据

病毒性肺炎(危重型):临床症状、化验检查、核酸阳性

颅脑出血?颅脑CT

消化道出血?腹部CT

●鉴别诊断:吸入性肺炎

二、诊疗过程（ICU）

●治疗原则:

一般治疗:能量和营养摄入，水电解质平衡

抗病毒治疗:奈玛特韦/利托那韦，人免疫球蛋白，血浆

抗细菌治疗:抗生素

免疫治疗:糖皮质激素，托珠单抗/巴瑞替尼

抗凝治疗:低分子肝素

支持治疗:

有创机械通气:

气道管理:气道湿化，吸痰(纤维支气管镜)

循环支持:心血管活性药物，血流动力学监测，出入量监测

DAY1:2023-01-09

一般情况:

镇静状态，呼吸机机械通气，ABP 90-60/45-30mmhg，心率110次/分，血氧97%

辅助检查:

动脉血气:pH 7.38，PO2 104mmhg，PCO2 45mm， SPO2 98%。

处理:

呼吸机机械通气：Vt 500ml，RR 15次/分，PEEP 5，FiO2 100%，FLOW 40 L/min

丙泊酚，咪达唑仑，右美镇静

罗库溴铵维持肌松

积极扩容

去甲肾上腺素泵入维持血压

●气道管理:

气道湿化治疗:减轻炎症反应、气道损伤

雾化治疗:局部药物浓度

纤维支气管镜应用:避免痰栓形成，加深镇静肌松，三通接头

●营养支持:

规范化营养支持治疗可有效改善新冠病毒感染患者的营养状况，免疫功能和临床结局，加速机体康复并降低复发风险，提高生活质量。

应将营养支持治疗纳入新型冠状病毒感染患者治疗与康复全过程。

营养支持适应症:危重营养风险NUTRIC量表

营养支持时机

治疗路径:肠内

治疗方案:25~30 Kcal/(kg·d)；早期低营养支持(小于目标能量70%，3~7d目标量)；蛋白质(1.5~2.0g/(kg·d)；微量元素:低磷，低钾血症，维生素B、C

临床监测:反流误吸，血糖

DAY5:2023-01-13

一般情况:

镇静状态，呼吸机机械通气，Vt 500ml，RR 15次/分，PEEP 5，FiO2 40 %，FLOW 40 ，心率血压平稳，ABP 90-140/45-90mmhg，心率70-90次/分，血氧96-100%，丙泊酚，咪达唑仑，右美镇静，罗库溴铵维持肌松。

辅助检查:

动脉血气:PH 7.45,PO2 75mmhg，PCO2 36mmhg，SPO2 96%，PO2 /FiO2  187

血细胞:WBC 10.51*10^9/L，N 9.84*10^9/L，N% 93.6%，Hb 92 g/L， Hct 28.4%，L 0.27*10^9/L，CRP 27.1 mg/L，PCT 1.300 ng/ml

生化:白蛋白 32.8g/L，肌酐 65.0ummol/L，K+4.61mmol/L

DAY8 : 2023-01-16

一般情况:轻度镇静状态，呼唤可睁眼，双上肢可床上活动，可握手，呼吸机机械通气，Vt 500ml，RR 15次/分，PEEP 5，FiO2 40 %，FLOW40，心率血压平稳，血氧98%，丙泊酚右美，舒芬太尼镇静，入:iv1610ml，BSD 1100ml，出:2250ml。

辅助检查:

动脉血气:pH7.50，PO2 90mmhg，PCO2 30mmhg， SPO2 98%， PO2/FiO2 225

血常规:WBC 15.59*10^9/L，N 14.46*10^9/L，N% 92.8%，Hb 106 g/L， Hct 30.9%，L 0.58*10^9/L，CRP 5.9 mg/L，PCT 0.413 ng/ml

治疗方案：

强的松 10mg Bid 5mg 逐步减量

床旁气管切开

泰能iv，利奈唑胺口服

气管切开：

易于固定且安全

气道阻力小

口腔护理及痰液引流方便

易于耐受，减少肌松镇静药物使用

长期带管，脱机过程长

吞咽功能恢复

三、机械通气脱机撤离

●机械通气的撤离

机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。

注意事项

机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。

氧和指标改善(PaO2/FiO2持续大于200mmhg)，且甚至清醒，循环稳定

自主呼吸实验(SBT)

(1)导致机械通气的病因好转或被祛除

(2) 适当的气体交换能力:

① PaO2/FiO2≥150-200mmHg;

② PEEP≤5~8cmH,O;

③ FiO2≤0.40; pH≥7.25;

④ 对于COPD 患者: pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2 >50mmHg。

(3) 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗只需要小剂量药物)

(4) 自主呼吸的能力MIP<-25mmHg

耐受SBT的标准

① SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg(FiO2≤40%-50%)，或PaO2/FiO2> 150mmHg

② PaCO2,升高<10mmHg或pH减低≤0.10

③ RR≤35次/分

④ HR≤140次/分，较基础值增加≤20%

⑤ 90mmHg≤收缩压≤160mmHg或较基础血压的改变<20%

⑥ 未出现呼吸功增加的体征，如胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌过度运动

⑦ 未出现气体呼吸窘迫的体征，如大汗，焦虑，烦躁

机械通气脱机撤离

>有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因

>促进、改善患者呼吸泵的功能

呼吸中枢适宜的神经驱动力:镇静剂；内环境稳定

纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素:营养不良，能量供应不足，呼吸肌萎缩，低钾、低镁、低磷、低钙血症，低氧、高碳酸血症、酸中毒

>减小呼吸负荷和呼吸功耗。减小患者气道阻力，气管切开

●呼吸机模式选择

持续正压气道通气(CPAP)在自主呼吸患者的整个呼吸周期中应用恒定的气道正压。患者自主呼吸时不管是吸气相还是呼气相，气道内始终维持一定的正压水平(高于大气压)辅助患者完成全部的呼吸运动。

增加肺跨肺压

扩张肺泡，增加功能残气量

减少肺表面活性物质(PS)的消耗

减少呼吸做功

增加呼吸驱动力

PC-AC(Pressure Control)吸气是压力目标。临床医生选择一个吸气压力(也称为驱动压力)，使其高于PEEP，并在整个吸气过程中保持该压力，由患者或时间触发，以压力为目标并按时间循环。

DAY15:2023-01-23

一般情况:夜间少量镇静，呼唤可睁眼，全天SPN-CPAP模式，Vt 500ml，FiO2 40，PEEP 5，ΔP5，RR17次/分，心率血压平稳，血氧100%，入:iv480ml，BSD 1700ml，出:2600ml。

辅助检查

动脉血气:PH7.49，PO2 123mmhg，PCO2 33mmhg，SPO2 99%，PaO2/FiO2 307

高流量代替呼吸机，流量50L/min，流速 50L/min，O2% 95%

DAY18:2023-01-26

一般情况:简单对答，双上肢可床上活动，握力恢复可，可吞咽，高流量接气管切开通气，心率血压平稳，血氧100%。

辅助检查

动脉血气:PH 7.47，PO2 110mmhg，PCO2 30mmhg，SPO2 99%，WBC 11.92*10^9/L，N  9.99*10^9/L，N% 83.8%， Hb 96g/L，Hct 28%，L  1.04*10^9/L，CRP 20.7 mg/L

头孢西丁 莫西沙星 PO

肠内营养 1800ml瑞能，补充维生素离子等

调整高流量流量 20L/min，流速 20L/min，O2%40%

DAY21:2023-01-29

一般情况:

高流量通气，流量10L/min，流速 20L/min，氧浓度20%，心率血压平稳，血氧100%。

辅助检查

动脉血气:PH 7.41，PO2 86mmhg，PCO2 34mmhg

血细胞:WBC 10.3*10^9/L，N  7.81*10^9/L，N% 77.8%，Hb 94g/L，L 1.53*10^9/L

转入康复医院

四、总结及体会

及时治疗很重要，避免或控制炎症风暴!

不足：治疗时机，认知功能恢复

讨论环节

黄丽娜教授：关于患者的病史，还有什么要补充的？

江继宏教授：病人当时在急诊待了一个礼拜左右，病人情况恶化，考虑新冠肺炎合并细菌性肺炎，可能有少量误吸，插管后浓痰呈咖啡色，氧合功能差，收治后进行了进一步治疗。

黄丽娜教授：患者因意识不清入院，什么原因导致的意识不清？

王彬丞医师：我们首先诊断是否有颅脑损伤，检查后没有明确脑出血、梗死灶，因此可能是急性应激出现大量呕吐，外加感染期间营养不足、低氧血症导致的意识不清。

黄丽娜教授：抗病毒药物的治疗，包括奈玛特韦/利托那韦最好在72小时之内使用，患者是否用过抗病毒治疗，此时再使用效果如何？

陈峰教授：新冠病毒感染本质是病毒侵蚀了肺部微血管内皮，细胞损伤导致肺部间质改变，出现血氧交换问题，第一张血气很明显提示了这样的变化，氧分压非常低，表示此时患者肺部病变非常严重。因此我们推测患者感染可能有一周到两周，处于严重反应的高峰阶段。患者意识不清可能有两个原因，一、氧合不能维持，肺部严重病变；二、新冠病毒可以侵蚀全身，重要指标D-二聚体的变化，可能显示全身微血管堵塞，血栓形成。

王彬丞医师：D-二聚体升高了6左右，入院后也开始了一些抗凝治疗。

陈峰教授：从病史推测，此时患者病程至少已有两周，抗病毒药物3-5天内都是有效的，推荐早期应用药物治疗，可以明显抑制病毒复制，以待患者自身免疫功能起作用。在重症抢救治疗以来，我们并不会严格遵循这个时间限制，尽早当然最好，超过5天仍然可以使用。现在有一个说法叫做never too late，只要存在病毒复制，就可以用P药（paxlovid ）治疗。应用P药治疗时，使用核酸检测药物应用效果。P药也会有一些副作用，发生比例并不是很高。使用抗病毒药物治疗之后，可能存在复发现象，到后期我们会合并一些其他抗病毒药物，从不同机制上对抗病毒。

黄丽娜教授：根据患者目前情况，其治疗方案的目的是什么？除常规外还有其他方面的监测吗？

江继宏教授：病人从急诊上来以后，情况相当差，可能是因为营养跟不上，生命体征不稳定，我们决定继续给予患者呼吸支持治疗，在此基础上用一些肌松与镇静药物，使其氧耗降低。此外对患者进行营养支持，根据患者肠内营养状况、排便情况进行营养支持，根据能量及蛋白需求，给了一些球蛋白、血浆、白蛋白的生命支持。期间我们一直在监测患者血压动态，患者容量欠缺，有低蛋白血症，使用去甲维持抗休克治疗。通过一系列循环呼吸支持治疗以后，末梢循环得到了有效改善，患者病毒性肺炎情况出现明显好转。其他如气道压监测、吸痰、拍背，体位转换等，都进行积极的治疗，因此病人在能量、抗休克、氧合及循环支持方面得到了很大改善。

黄丽娜教授：体位的变化也影响新冠患者氧合指标，本例患者如何考虑，可以分享一下患者俯卧位通气相关的经验吗？

王彬丞医师：我们一开始打算做俯卧位通气，但急诊之前，患者氧合指数已经很低，心理循环也处于不稳定状态，因此前两天没有进行俯卧位通气，而是侧卧位通气。间断的左右侧卧位改变，患者氧合指数可以坚持住，因此就没有使用俯卧位。

江继宏教授：当时考虑到患者痰液较多，俯卧位可能对排痰吸痰有影响，在病人氧合情况还能坚持的情况下，我们决定先把分泌物、浓痰尽量清除，因此暂缓了俯卧位通气。

陈峰教授：俯卧位通气，首先需要循环稳定，循环不稳进行俯卧位通气比较危险。为什么新冠病人要做俯卧位通气？从所有CT片可以发现，新冠病人都有肺炎性改变，平卧位时以背部炎症最为剧烈，从下肺逐渐向上肺发展，平卧位时因重力原因血流主要集中在下肺和靠背部的肺部，当肺部用于交换的血管都出现了病变，就会导致氧合变差。新冠病毒的特点在于即使病变非常严重，呼吸音依旧清晰，因为它主要是间质的改变，通气并没有受到影响。唯一能让患者氧合改善的方法就是改善通气和血流比，因此俯卧位是一个较好的选择。对于危重症患者，俯卧位通气一般建议至少维持12-24小时，如果想要持续改善可以坚持48小时。如果没有条件做俯卧位通气，侧卧位/高侧位可以让患者血流尽量多流经未病变肺部。

陈峰教授：奈玛特韦与很多药物都有相互作用禁忌，如咪唑安定不建议与奈玛特韦合用，它会明显延长咪唑安定作用时间，使用咪唑安定镇静的原因是什么？循环不稳主要考虑什么原因？

王彬丞医师：说明书明确写了这一点，我个人认为，这句提醒主要是提供给非危重症患者，比较清醒的病人有新冠肺炎合并症，二者合用可能加深睡眠深度，出现呼吸变化等，但此患者本身处于昏迷状态，合用了很多药物，其镇静深度在不断调整，且患者本身肝肾功能良好，呼吸在我们的把控范围内，因此患者出现这方面的风险相对较少。

因为患者在家中可能有3-4天吃饭饮水量比较差，急诊抢救以生命、呼吸为主，对于营养、补液把控不到位，因此患者出现容量不足，血液呈现浓缩状态，患者容量亏欠较多，可能存在感染性休克，或者长期卧床导致循环张力问题。

黄丽娜教授：此类重症患者如何进行容量评估？

王彬丞医师：主要是通过容量评价量表评估状态，考虑是否要用营养补充，根据推荐剂量补充能量。在未知患者肠内营养状态时，以静脉补液为主。主要根据量表结合患者情况做具体分析。例如这名患者的推荐剂量大概在25-30大卡的摄入量，换算成常见营养补充产品数量。根据患者情况调整每天补液量，同时监测出入量，保持平衡状态。

黄丽娜教授：关于镇静方案，新冠患者的镇静方案相较于其他患者有何不同？

江继宏教授：前面我们使用咪唑安定，后面过渡到了右美，右美可能使心率减慢，减少心脏负荷，高流量吸氧病人和清醒患者都可以使用右美镇静。接下来的镇静方案是根据循环情况，用到了SVV监测循环波动，后来还用到一些芬太尼加上肌松药，类似浅麻醉状态下进行呼吸支持。

黄丽娜教授：麻醉医生非常擅长患者的气道管理，如何处理此患者的气道管理？

陈峰教授：首先病人氧合指数较低，肺部严重病变，可以进行纤支镜吸痰，王医师总结的非常到位。早期如果不合并细菌感染时，无太多渗出，吸不出来痰液，后期机械通气时间较长加合并细菌感染，就会有各种各样的痰液，照片显示为黄浓痰堵在主气道，直接会导致一侧的肺叶支气管被堵住，这会导致氧合急剧下降，很难短时间内清理干净。王医生所用的三通导管在维持氧合的同时，加深镇静同时一点点吸痰。严密的监护下，每半个小时处理一次浓痰，气道管理与吸痰、严密护理、医生的持续关注等都密切相关。

江继宏教授：病人前期治疗以抗炎抗病毒，以及能量支持为主，情况有所改善后需要改善患者营养，锻炼呼吸，包括停肌松药、减轻镇静，试图脱离呼吸机，通过气管切开可以帮助口腔恢复。

黄丽娜教授：对于机械通气脱机撤离，陈教授是否有补充之处？

陈峰教授：总结一下王医生所讲的基本核心，就是循序渐进。既要保证自身营养支持，确保力量的逐渐恢复，也要保证足够的吸气压力，此外要降低阻力，早期气管切开是非常好选择。其他诸如呼吸模式设置，呼吸锻炼也是遵循循序渐进原则。对于新冠患者严重肺部病变，能够成功脱机是非常不容易的，在全国病例中也属少见，病例的经验值得借鉴。

黄丽娜教授：感染新冠的老年患者在脱机之后需要达到什么样的氧合目标？关于高流量吸氧，有何使用心得？

江继宏教授：对于高龄、超高龄老人来说，其本身能量储备较差，加上新冠打击或者合并肺炎以后，患者氧合下降，通过一周呼吸锻炼以后，过渡到高流量吸氧，我们要监测几个指标：呼吸频率、潮气量、病人的耐受情况，血气中的氧合指数锻炼到300左右的时候，患者就可以脱离呼吸机了。脱离呼吸机时，单纯吸入高流量氧湿度不够，需要管道湿化，每天大概12个小时，500毫升的纯净水湿化。如果病人持续咳痰，痰由浓变稀，颜色不断变浅，即说明患者肺功能在持续改善，综合各种情况判断患者是否达到脱管标准。过渡到高流量吸氧时，从高到低慢慢降低氧气浓度。

会议总结

黄丽娜教授代李金宝教授：

12月底，重症新冠肺炎救治医疗资源紧缺下，麻醉科如其他科室一样参与到救治中，在挑战之下也体现了麻醉科独有的优势。王医师带来了非常经典的案例——老年危重患者肺炎管理的诊疗，从发病过程、诊疗经过、营养支持、气道管理、药物治疗等方面进行了详细的阐述，相信线上的同道们也能从病例中深刻体会到王彬丞医生团队付出的努力与用心。患者的后续治疗是一个长期的过程，但病例的成功也体现了我们麻醉科医生的重症救治水平，医疗资源的对重症患者的关注，以及中国众多医务工作者在公共卫生事业中的责任和担当。

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