【文献阅读】儿童细菌性脑膜炎并发症诊疗专家共识
细菌性脑膜炎(bacterial meningitis,BM)是危及儿童生命的常见感染性疾病,多见于 5岁以内儿童,尤其是婴幼儿,我国5岁以下BM的发病率为(6.95~22.30)/10万。30%~50%的BM患儿可出现神经系统并发症,这些并发症包括在 BM诊治期间出现的各种急性期并发症,如硬膜下积液、脑脓肿、脑神经麻痹等,以及在恢复期持续存在或出现的长期并发症(或称后遗症),如听力损失、癫病、认知功能障碍和脑积水等。及时识别急性期并发症并给予合理治疗可缩短病程并改善预后。
本共识适用于明确诊断为社区获得性 BM患儿,适用年龄 29日龄至<18 岁。
临床问题1:儿童 BM常见及少见的并发症?
推荐意见 1:(1)儿童 BM的常见并发症包括硬膜下积液、癫病、脑积水、听力损失、颅内出血(证据水平I,推荐等级 B);(2)少数患儿可出现脑室炎硬膜下积脓、脑神经麻痹(证据水平Ⅲ,推荐等级B):(3)硬膜下血肿、脑脓肿、脑血管病变、抗利尿激素分泌异常综合征等更为少见(证据水平亚,推荐等级 B);(4)全身性并发症包括脓毒性休克、弥散性血管内凝血、肺炎、关节炎等(证据水平亚,推荐等级 B)。
临床问题 2:BM 合并硬膜下积液或积脓的常见病原?
推荐意见 2:导致硬膜下积液或积脓的常见病原菌包括肺炎链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、无乳链球菌(证据水平I,推荐等级 B)。
临床上很多病原引起的 BM均可出现硬膜下积液或积脓,不同年龄段的主要致病菌存在差异,此外亦受到不同地区疫苗接种情况的影响,肺炎链球菌是2月龄以上婴幼儿硬膜下积液或积脓较常见的致病原,1岁以下婴儿需要重视大肠杆菌,其亦为硬膜下积液或积脓的重要致病原之一,其他少见的致病菌亦可能导致硬膜下积液或积脓。
临床问题3:临床何种情况下需尽早进行影像学检查辅助诊断儿童 BM合并硬膜下积液或积脓脑积水?
推荐意见3:BM 经合理抗菌药物治疗及脱水降颅压治疗,仍有发热(或体温恢复正常后再次升高,不能用其他疾病解释)、意识改变(如烦躁哭闹嗜睡、昏迷等)、颅内压增高(如头痛、呕吐、前膨隆、颅骨缝裂开、头围增大等)、出现神经系统症状或体征(如肢体抽搐)等,需考虑存在硬膜下积液或积脓、脑积水等并发症的可能,应尽早完善头颅CT、磁共振成像或头颅B超协助诊断(证据水平IV推荐等级 C)。
临床问题4:硬膜下积液或积脓在何种情况下需要外科治疗?
推荐意见4:对于BM合并硬膜下积液,如经过规范内科治疗后,发热、颅高压、局灶神经系统症状及体征等临床情况仍未改善,头颅影像(CT或磁共振成像)显示积液量多(积液厚度超过1cm),对脑实质有明显压迫,或提示包裹形成,以及继发硬膜下血肿或积脓,建议在全身应用抗菌药物治疗的同时酌情行相应的外科干预(证据水平IV,推荐等级C)。
临床问题 5:BM 合并脑积水何时需要外科干预?
推荐意见 5:对于颅高压症状轻微的脑积水患儿可先尝试降颅压药物等保守治疗,但需严密监测颅高压症状及头颅影像学变化(证据水平IV,推荐等级 C);对于有显著颅高压症状的脑积水患儿或经保守治疗仍有颅内压增高表现且影像学检查提示脑积水进展者应尽早实施外科干预(证据水平IV,推荐等级 C)。
临床问题6:BM合并脑积水的外科干预方式?
推荐意见 6:外科干预方式包括脑室外引流脑室-腹腔分流术等(证据水平亚,推荐等级 B);对于颅内感染尚未控制的患儿,需先行脑室外引流待感染控制后,若脑室外引流量逐渐减少至无(排除管路堵塞)且无颅高压症状,可拔除引流管,否则需行脑室-腹腔分流术(证据水平M,推荐等级 B);不推荐内镜第三脑室造痿术治疗 BM后脑积水(证据水平IV,推荐等级C)。
临床问题7:BM合并脑室炎的诊断标准?
推荐意见 7:脑室液病原学检测阳性是诊断脑室炎的金标准。对于脑室液病原检测阴性者,若患儿存在发热、意识障碍、颅内压增高等神经系统症状,同时脑室液显示白细胞升高、糖降低或蛋白升高,可临床诊断脑室炎(证据水平IV,推荐等级 C)。
临床问题 8:引流装置相关脑室炎的判定标准?
推荐意见 8:脑室引流术前无脑室炎依据,引流术后患儿出现脑室炎相关症状及体征、脑室液检查、影像学检查异常,应考虑引流装置相关脑室炎脑室液微生物学检测阳性为诊断金标准。应注意除外标本污染和导管定植以及外科手术刺激造成的化学性炎性反应。单纯脑脊液细胞计数、葡萄糖和(或)蛋白质结果异常不是诊断引流装置相关脑室炎的可靠指标(证据水平IV,推荐等级 C)。
临床问题9:诊断引流装置相关脑室炎后是否需要尽早移除引流装置?
推荐意见 9:如果诊断为引流装置相关脑室炎,应酌情移除或更换引流装置(证据水平IV,推荐等级 C)
临床问题 10:引流装置相关脑室炎的抗菌药物治疗策略?
推荐意见 10:应用的抗菌药物应能够穿透血脑屏障以达到足够高的血药浓度,且对病原体具有杀菌活性(证据水平IV,推荐等级 C);经验性治疗应覆盖常见病原菌(凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌),推荐万古霉素联合抗假单胞菌的B内酰胺类抗菌药物为一线治疗,待细菌培养及药敏结果回报后根据药敏结果调整为敏感抗菌药物(证据水平IV,推荐等级 C);用药应足疗程。对金黄色葡萄球菌建议治疗 10~14 d;对革兰阴性杆菌感染建议治疗至少 21 d;反复脑脊液培养阳性者,治疗应持续至培养阴性后 10~14 d(证据水平IV,推荐等级 C);脑室内或鞘内用药可作为辅助治疗,用于对静脉敏感抗菌药物治疗反应欠佳的患儿或敏感抗菌药物血脑屏障渗透性差者(证据水平IV.推荐等级C);血药浓度及脑室液药物浓度检测有助于优化抗菌药物给药方案和减少药物相关不良反应(证据水平IV,推荐等级 C)。
经脑室外引流管注射抗菌药物后,应将引流管夹闭15~60 min.以使药物在脑脊液中平衡分布。万古霉素、庆大霉素、阿米卡星等药物在脑室内或鞘内用药过程中可行脑脊液浓度监测脑室内抗菌药物的治疗剂量和间隔应使脑脊液最低药物浓度为致病菌最低抑菌浓度的 10~20倍,以达到脑室内较好抗菌效果,并依据脑室容量和每日脑室外引流量进行调整。有多篇文献报道静脉滴注联合脑室内或鞘内注射不易穿透血脑屏障的抗菌药物(黏菌素、替加环素等)治疗脑室外引流术后合并脑室炎成功的案例。因此本共识认为血药浓度检测有助于优化抗菌药物给药方案、取得良好的临床效果并减少药物相关不良反应。抗菌治疗疗程方面,仍缺乏临床试验数据。专家组推荐的疗程为最短疗程,具体疗程应根据临床症状、体征及脑脊液化验结果综合评估决定。
临床问题 11:BM患儿是否需要进行听力筛查?
推荐意见 11:BM患儿需要进行听力筛查(证据水平 Ia,推荐等级A);听力筛查可尽早发现 BM导致的听力损失,有利于听力损失的早期干预,预防听力损失导致的交流能力及认知发育延迟(证据水平Ia,推荐等级A)。
临床问题12:BM患儿何时进行听力筛查?
推荐意见12:听力筛查应在 BM病情稳定后出院前进行(证据水平Ⅲ,推荐等级 B)。
临床问题 13:采用何种检查方法进行听力筛查?
推荐意见 13:采用耳声发射联合自动听性脑干反应进行听力筛查,如筛查未通过,则应基于“交叉验证,测试组合”的原则进行系统听力学诊断客观诊断项目为听性脑干反应、耳声发射、声导抗及稳态听觉诱发反应。主观诊断项目有 0~6月龄推荐行为观察测听、6月龄至 2.5 岁推荐视觉强化测听,>2.5~5.0岁推荐游戏测听,>5.0岁推荐纯音测听(证据水平IV,推荐等级 C)。
临床问题14:BM并发听力损失的患儿如何处理?
推荐意见14:BM并发听力损失的患儿应依据听力损失程度进行相应处理见图1(证据水平Ⅲ,推荐等级B)。中重度以下的听力损失经系统化听力评估、耳部影像学检查后(无耳蜗纤维化或骨化)推荐进行助听器验配,并开展听觉言语康复训练和定期评估(证据水平IV,推荐等级C);双耳重度听力损失推荐尽早行人工耳蜗植入术(证据水平IV,推荐等级C);对于脑膜炎合并听力损失患儿推荐进行内耳影像学监测有无耳蜗纤维化或骨化,具有耳蜗纤维化趋势是紧急进行人工耳蜗植入的指征(证据水平IV,推荐等级 C)。
临床问题15:BM激素应用是否可以减少听力损失及严重并发症的发生?
推荐意见15:b型流感嗜血杆菌脑膜炎在权衡利弊后于抗菌药物应用之前或同时应用激素有助于减少听力损失及严重神经系统并发症的发生(证据水平 Ia,推荐等级A)。
美国儿科学会感染性疾病红皮书推荐流感嗜血杆菌脑膜炎应用地塞米松降低听力损失的发生,地塞米松在抗菌药物之前或同时使用,6周龄以上肺炎链球菌脑膜炎患儿在权衡利弊后,可以应用地塞米松。地塞米松应在抗菌药物使用前或同时应用,应用方法为0.15 mg/(kg次),每日4次,疗程4 d。本共识建议对流感嗜血杆菌脑膜炎患儿使用地塞米松治疗对非流感嗜血杆菌脑膜炎地塞米松的应用存在争议,部分指南推荐肺炎链球菌脑膜炎儿童应用地塞米松治疗,但是否可以减少并发症的发生尚不明确。
临床问题16:BM合并脑血管病的分类?
推荐意见 16:BM合并脑血管病变包括脑卒中(缺血性卒中和出血性卒中)、血栓形成(静脉及动脉)、动脉炎、血栓性静脉炎等(证据水平I,推荐等级B)。
临床问题 17:BM合并缺血性卒中的抗凝治疗策略?
推荐意见 17:BM合并缺血性卒中建议抗凝治疗,推荐首先使用肝素或低分子肝素,随后换为华法林抗凝治疗3~6个月(证据水平IV,推荐等级C)。
美国心脏病协会青年脑卒中和心血管疾病委员会、美国心脏病协会和卒中协会、美国胸科医师协会等制定的相关指南均推荐无明显颅内出血的脑静脉血栓形成患儿使用普通肝素或低分子肝素作为初始抗凝治疗,随后使用低分子肝素或维生素K拮抗剂治疗3~6个月,对于有动脉缺血性卒中的患儿,推荐普通肝素或低分子肝素作为初始治疗。
临床问题 18:BM合并脑血管病变是否需要应用激素治疗?
推荐意见 18:BM继发免疫相关血管炎时,可以使用糖皮质激素药物(证据水平IV,推荐等级C)。
小结
BM并发症发生率较高,尽早诊断并及时给予有效的抗菌药物治疗是减少并发症发生的关键,规范接种肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌B及脑膜炎奈瑟菌疫苗可使 BM 及其并发症的发生率明显减少。及时识别并发症并给予合理治疗可缩短病程并改善预后。BM长期管理队列结果显示,有必要对出院后患儿进行长期的随诊观察,对智力、体力发育、语言、精神心理等方面进行管理及干预。
来源:中华医学会儿科学分会感染学组,中华儿科杂志编辑委员会. 儿童细菌性脑膜炎并发症诊疗专家共识[J]. 中华儿科杂志,2023,61(2):108-116. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220817-00736.
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