无症状肺栓塞

当年老师说，住院患者早上在卫生间，突然“啊”一声倒地，意识丧失，这很可能就是肺栓塞。随着体检的普及，发现一些早期的肺栓塞，跟老师讲的不同。肺栓塞可以发病隐匿，临床症状不具有辨识性，早期或急性发作时易被漏诊误诊，容易延误肺栓塞患者的最佳救治时间。体检时心脏彩色多普勒超声检查显示肺动脉高压、下肢深静脉超声、CT肺动脉造影为早期诊断肺动脉栓塞提供可能。

病例介绍 

患者年龄：59岁

患者性别： 女

既往有高血压病史5年余，未服用降压药物治疗，未规律监测血压；无吸烟史和酗酒史，无冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，无出血性疾病；否认长期卧床及下肢制动病史；无外伤史及手术史。家族成员无高血压、糖尿病、肿瘤等遗传性疾病史。 体检：身高158 cm，体重66.5 kg，体质指数26.6 kg/m2，血压129/74 mmHg。 心电图提示广泛导联T波倒置。 心脏彩色多普勒超声检查显示：左室射血分数59%，右心房室扩张，三尖瓣大量反流，肺动脉高压（70 mmHg），主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。 由于体检者肺动脉压明显升高，进一步加做下肢深静脉及肌间静脉彩色多普勒超声检查显示双侧腘静脉云雾状回声，双下肢股静脉未见明显异常。 追问体检者，未诉明显呼吸困难、胸痛、咯血等临床症状，家族内成员无类似疾病史。 立即启动A类危急值处理程序，转入急诊科进一步完善检查。 急诊查D-二聚体4.16 mg/L；心房利钠肽（BNP）1 826 ng/L。行CT肺动脉造影（CTPA）显示双肺动脉主干及其分支多发充盈缺损影，考虑肺动脉栓塞。 体检者于当日转入心血管内科进一步治疗。 根据2019年《欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》诊断标准，该体检者肺栓塞危险度分层为中低危。于心血管内科住院后给予抗凝、溶栓、改善循环、降血压以及抑酸护胃等治疗。 治疗14 天后复查心脏彩色多普勒超声：左室射血分数69%，左房扩张，二尖瓣少量反流，三尖瓣微量反流，肺动脉压正常（<40 mmHg），左室舒张功能减低；下肢深静脉及肌间静脉彩色多普勒超声检查：左侧腘静脉、右侧小腿肌间静脉血栓形成，双侧股静脉、右侧腘静脉及双侧胫前静脉、双侧胫后静脉、左侧小腿肌间静脉无明显异常；复查D-二聚体定量：0.8 mg/L。

多次随访，均未见异常。

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病例思考1

既往笔记

2023-02-17