【醉智汇第三十一期·精粹】魏珂教授《肥胖患者的肺损伤与肺保护》

01、知识讲座

肥胖患者的诊断与流行

一、肥胖增加肺损伤的风险

有文献显示：

1、肥胖患者术后并发症风险高

2、肥胖患者ALI/ARDS风险明显增加

3、肥胖患者肺移植后供肺发生功能障碍比例更高

2019年

●在COVID-19感染患者中，较高的BMI指数增加ARDS和AKI-RRT治疗的风险

●BMI与COVID-19感染后血栓事件、死亡率无相关性

2020年

●肥胖增加COVID-19感染者住院率、重症率、有创通气、在院死亡率

二、肥胖易化肺损伤的主要机制

1. 对呼吸生理的影响

●胸廓活动受限，胸廓和肺顺应性下降

●FRC，ERV降低，通气/血流失调，好发低氧血症

●呼吸肌耐力下降，MVV降低，肺功能储备下降

●早期限制性通气功能障碍，后期混合性通气障碍

●咽部脂肪堆积导致呼吸道阻力增加

●呼吸做功增加

2.肥胖相关呼吸系统合并症

(1)睡眠呼吸暂停综合征(OSA)

●普通人群发病率9%-24%，减肥术患者中可高达71%

●咽腔脂肪堆积导致上呼吸道狭窄

●咽部脂肪组织中TNF-α及其他细胞因子导致神经肌肉功能失调

●间断缺氧和高二氧化碳血症

(2)肥胖低通气综合征(OHS)

●肺泡通气量降低

●低氧血症和高碳酸血症同时存在

●在BMI>50的人群中发生率高达48%

●慢性缺氧导致红细胞增多和血粘度增加

●肺动脉高压、肺心病、右心衰、肺栓塞风险明显增加

(3)哮喘

●哮喘患病率和发病率随体重增加而增加

●肥胖患者哮喘持续性和严重程度更明显

●减肥可有效改善肺功能和哮喘症状

3. 肥胖增加气道炎症反应

(1)脂肪细胞促炎活性增加

●肥胖是一种全身炎症反应

●脂肪组织是内分泌器官

●脂肪细胞可分泌脂肪细胞因子

促炎细胞因子:瘦素、抵抗素、内脂素

抗炎细胞因子:脂联素、网膜素等

●脂肪堆积导致脂肪细胞促炎和抗炎因子分泌失衡

●全身和局部炎症失衡的危害:胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、肺部疾病

(2)脂肪组织内免疫细胞转变

●巨噬细胞的极化:M2型向M1型转变

M1型:释放TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子

M2型:释放IL-4、IL-10等抗炎因子

●T淋巴细胞的转型

Treg和Th2向Th17和Th1转型

气管壁脂肪堆积可能与气道炎症病变有关

三、术前肺功能评价与准备

1. 病史

● 活动能力:爬梯能力，心功能评估(MET)

● 鼾症相关:夜间呼吸暂停，有无OSA症状

● 喘累症状:呼吸困难程度和表现，是否合并OHS或哮喘

● 近期呼吸道感染症状:咳嗽，流涕，咯痰

2. 查体和影像学

● 呼吸动度和频率

● 颈活动度和头后仰评估

● 气道评估

● 肺部查体(哮鸣音、痰鸣音)

● 胸部平片或CT:肺部炎症、心脏增大情况

3.肺功能检查与评价

(1)肺量计检查

>适应证

● 鉴别肺功能障碍的类型

● 评价肺功能损害的程度(FEV，占预计值%)

● 了解肺功能储备状况

● 为术中通气模式和参数的设置提供参考

>局限性

● 准确性受患者配合度和操作准确性影响

● 不能反映患者代偿和耐受状况

● 除胸科手术外，不作为手术风险和耐受度判断的依据

(2)脉冲震荡肺功能测定

强迫振荡技术与计算机频谱分析相结合

优势:

● 患者只需含咬口器，操作简单

● 自主呼吸，无需配合，无痛苦，无禁忌症

● 可测定气流惯性阻力、黏性阻力和气道弹性阻力

● 可判断气道和肺组织的顺应性

(3)简易运动功能试验

● 6分钟登楼试验：正常能登4层楼，每层楼约20步台阶，登楼不足2层为高危因素

● 6分钟步行试验：粗略评估术前心肺功能

(4)心肺运动试验

● 给予患者运动负荷(平板运动或踏车运动)，测定患者无氧阈、峰值氧耗量(峰值VO2)和二氧化碳通气当量等指标

● 峰值VO2<15.8 ml/kg/min术后肺部并发症率较高

● 能对心血管、呼吸、神经肌肉及外周代谢等方面进行综合评估

(5)肺弥散功能评价

● CO₂弥散能力是O₂的20倍，一般指O₂的弥散能力

● 一氧化碳弥散量(DLco)

>动脉血气分析

● 反映肺通气和换气功能的总体状况

● 术前不吸氧血气可反映肺功能真实状况

● 吸氧后PaO2升高幅度可一定程度反映肺换气功能

● 典型OHS患者可出现Ⅱ型呼衰的表现

4.OSA及OHS患者的筛查

● 两者统称睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

● Epworth嗜睡量表、STOP-Bang问卷简便易操作

● 动脉血气可判断OHS的程度

● 多导睡眠监测是诊断OSAHS的金标准

5.术前呼吸功能锻炼

● 呼吸功能锻炼包括吸气、呼气功能锻炼

● 吸气功能主要靠膈肌功能(60%-80%)

● 吸气肌锻炼:腹式呼吸、深呼吸训练、肺活量锻炼器

● 呼气功能训练:吹气球、缩唇呼气、咳嗽训练

四、围术期肺保护的主要措施

1. 麻醉诱导期肺保护

1)高枕卧位(20-25°)

2)降低面罩通气氧浓度

● 优点:插管后肺不张面积 60%<80%<100%

● 缺点:氧储备减少，插管安全时间阈缩短

3) 诱导期纯氧+正压通气

方案:CPAP或PSV5cmH2O或PEEP10cmH2O 面罩通气，可延长窒息耐受时间，减少插管后肺不张

2.术中肺保护方案

● 保持头高脚低位

● 保护性肺通气策略

小潮气量:6-8 mL/kg IBW，Pplat≤30 cmH2O

持续PEEP 5-10cmH2O

FiO2≤80%

间断肺复张(ARM)

允许性高二氧化碳血症(50-70mmHg)

(1)肺驱动压(ΔP)

● Vt和PEEP与患者预后并无直接相关性

● ΔP与ARDS患者生存率直接相关

● ΔP=Vt/Crs，与PEEP并不直接相关，只与顺应性相关

● ΔP= 平台压-PEEP，可通过适当PEEP减少驱动压

(2) PEEP的剂量与时机

● 插管前、术中、气腹结束后等

● 大多采用:插管后单次ARM+持续PEEP至术毕

● ARM+PEEP的效果胜于单纯PEEP

● 防止肺泡复张与塌陷反复发作产生的剪切力损伤

(3)肺复张方案(ARM)

● 叹息式通气方案(SM)或肺活量通气方案(VCM)

SM:多次小潮气量通气后，给予1-2次1.5~2倍VT的通气

VCM:膨肺至Paw 40cmH2O并持续15s

注:①PAW升至20cmH2O并不减少肺不张，至少要升至40cmH2O才有效(VC通气);②持续7~8s就可重新开放肺不张区域

肺复张对病态肥胖患者腹腔镜围术期肺功能的影响

研究对象:BMI>40 kg/m2肥胖患者

分组:对照组vs肺复张组 插管后保持PEEP 5cmH2O

指标:Ppeak、气道平台压(Pplat)和肺动态顺应性(Cdyn)、氧合指数、术后进食时间、出院时间

结果:气腹后30min开始改善氧合、增加肺顺应性，达气管拔管标准的时间、达出PACU标准的时间缩短

结论:术中间断肺复张有利于改善术中氧合与肺顺应性

魏珂，闵苏等.中华麻醉学杂志，2016.36(1):26-29.

3.拔管后的肺保护方案

● 糖皮质激素霉化吸入:降低气道高反应和炎症

● 无创支持通气:无创正压通气(NPPV)与经鼻高流量吸氧(HFNC)

● 尤其适用于OSA和OHS患者

● 有助于减少术后肺部并发症

● 有助于改善术后氧和

(1)持续气道正压通气(CPAP)

● 在整个呼吸周期中保持气道正压

● 有助于术后肺复张，增加FRC

● 肥胖合并OSA的患者推荐术后早期使用CPAP1

● 可改善氧合，但FEV₁和FVC 改善不明显

缺点:

● 胃内空气增加，胃和食道手术可能增加吻合口瘘

● 耐受性较低

(2)双水平气道正压通气(BiPAP)

● 吸气压和呼气压分别设定，吸气时高压，呼气时低压

●  耐受性更佳

●  避免重复吸入呼出气

●  改善术后低氧血症和中枢性呼吸睡眠暂停

(3)术后高流量经鼻吸氧(HFNC)

●  经鼻提供高流量且温度、湿度以及氧浓度均可控的氧气的呼吸支持技术

●  早期用于儿科治疗新生儿和婴幼儿急性呼衰，近年来多用于CPAP替代治疗

●  可用于肥胖患者术前诱导和术后呼吸支持

●  有建议胸心手术的肥胖和高危患者使用

重医附一院减重治疗MDT历程

● 2007年启动，共诊治肥胖患者6000余例，年均减肥手术200余例

● 最高BMI 71，最高龄 60岁， PaOz最低47mmHg，PaCO2最高102mmHg

● 无1例延迟脱机拔管(100%恢复室拔管)

● 无1例出现术后肺部并发症(需要氧疗的呼衰、胸腔积液、需纤支镜灌洗的肺

● 不张、气胸、支气管哮喘、非计划二次插管等)

●  术后平均住院日3.5天

小结

1. 肥胖减损呼吸功能，扩大炎症反应，易化气道炎症和肺损伤

2. OSA和OHS是重度肥胖最常见的呼吸系统合并症

3. 做好围术期肺保护包括体位管理、诱导管理、通气管理和术后呼吸支持等多个环节

4. 重视术后气道炎症反应的控制

02、讨论环节

戴茹萍教授：魏珂主任做了很多研究和文献检索，为我们介绍了脂肪炎性细胞强促炎能力，肥胖可能导致的相关并发症，围术期肥胖患者术前准备、术中麻醉管理及肺保护性通气等。魏珂教授团队进行了6000多例减重手术，无一出现严重并发症且住院时间较短，他们的工作经验值得所有同道借鉴。

易杰教授：我们医院做减肥手术比较早，关于肥胖病人相关的病理生理影响，无论是临床，还是基础研究，都对保护性肺通气策略越来越重视。肺保护策略还有很多未知之谜，有待进一步研究。肥胖患者有独特的病理生理特点，肺保护通气策略实施比较困难。如果病人年龄较大，肺功能还有一些问题，更会增加手术难度，例如COPD老年人、哮喘病人等。肥胖病人误吸反流风险较高，术前可使用抗栓剂。如果患者有变异性哮喘，气道压力较高，单纯的PEEP不足以满足手术需要，可以使用驱动压调控PEEP。

康维明教授：减重手术发展越来越迅速，我从外科大夫角度谈一谈自己的感想。最新指南显示，BMI大于27.5就可以做减重手术。减重手术中将近2/3的病人有重度肥胖与OSA，将近1/3的病人有低通气，肥胖患者的术前准备，术中保护性通气，术后恢复都至关重要。减重手术方式非常多，包括袖状胃、胃旁路、胆胰分流术、胃束带、胃左动脉栓塞、胃球囊、胃十二指肠隔离，新的技术层出不穷，这也说明目前手术方式并不成熟。此类手术对于麻醉科的挑战严峻，我们医院肥胖患者术前常规让患者进行吹气锻炼，今天受到启发，吸气锻炼同样不容忽视。对一些呼吸功能障碍病人，可能需要1-3个月的呼吸治疗，改善病人心肺、全身脏器功能。此外，肥胖病人术中的液体管理与体温管理也不容忽视，长时间高难度手术更需要妥善的处理。

病人都处于高炎状态，能尽量缩短手术时间、减少麻醉时间至关重要。我们曾收治过一个病人，BMI50左右，患者术前进行了呼吸道管理，每次翻身的俯卧位通气都要六人帮忙，术后一周才顺利拔管。2022年提出了袖状胃日间手术，这对外科、麻醉科医生都提出了严峻的挑战。我们医院术前准备时间比术后更长，至少提前五天收治患者，调整术前营养、饮食习惯，进行多学科会诊，术后2-3天就能出院。术前管理到位，术后并发症也随之减少了。

易杰教授：随着快速康复理念的深入，术前营养问题需要得到更多重视。肥胖病人脂肪细胞含量较高，肌肉较少，术后肺功能的一系列问题风险都会偏高，因此术前改善和优化营养状况，对于减少术后肺部并发症也很重要。

戴茹萍教授：关于术中液体管理，外科医生与麻醉医生的判断方式有所不同，外科医生在判断液体渗出方面是依靠主观感觉，还是有一个比较明确的标准？病人回到病房之后，常规使用呼吸机支持，还是其他方式？

康维明教授：我们更多依靠主观感觉，手术时术野渗出较多，做完手术一烧，干燥的病人烧的很干净，但有些患者液体灌注较多，超声刀烧完之后还是水汪汪的。实际上麻醉医生对于入液量、尿量都控制的很好，但是病人个体有差异就会出现这种情况。

如果患者术前评估肺功能较差时，我们术后会让他到ICU过渡，但绝大部分病人都不需要辅助呼吸。刚做完手术，肥胖病人的麻醉反应可能较大，年轻女病人恶心呕吐尤其明显，容易引起贲门胃食管撕裂，因此做完手术两三天我们才会进行呼吸机支持。这种反应与患者麻醉剂量是否有关，该如何处理？

戴茹萍教授：请教魏珂主任，怎么平衡阿片类药物的使用、患者疼痛及恶心呕吐之间的关系？

魏珂教授：肥胖病人除术前呼吸管理以外，术后恶心呕吐发生率非常高。我们曾做过一个回顾性统计发现，女性病人减肥手术后，尤其是袖状胃切除术后，恶心呕吐率是百分之百。其他术式可能稍低，但总体恶心呕吐率比其他胃肠道手术高很多。因此术后恶心呕吐可能与手术方式密切相关。手术中，我们对于肥胖病人没有明显限制舒芬和瑞芬的使用，也没有采用无/少阿片全麻。对于肥胖病人，口服+静脉镇痛效果相较其他胃肠道手术要差一些，结合神经阻滞效果也并不好。术后疼痛可能也是恶心呕吐的一个高发因素。术前使用预防性药物、术后补救效果都不太好，但时间久了也就逐渐消失了。

戴茹萍教授：合并新冠的肥胖病人应该如何处理？

易杰教授：如今麻醉各界都在探讨相关问题，如新冠病人手术时机及手术后遗症等等。新冠病毒属于呼吸道感染，对肺部损伤、气道损伤较多。新冠病人对于呼吸道的影响背后，是免疫功能失调问题，因此此类病人，即使有了4-8周的恢复期，都可能残留一些相应症状，对术后肺功能恢复有一定影响。因此延长术前调控时间，缩短术后恢复时间十分重要，对患者而言也是一种比较有效的策略。

03、会议总结

今天的内容十分充实，感谢魏珂主任关于“肥胖患者的肺损伤及肺保护”的精彩授课，感谢康维明教授站在外科角度，关于术前准备、MDT的常规实施等方面的分享，感谢易杰主任提到了有关液体管理、体温管理、肺部通气等方面的问题，最后感谢“舒医汇&古麻今醉”及“醉智汇”的邀请，愿本次会议能给予各位在线的同道以启发。  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。