经症状轻重侧入路单侧穿刺经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

徐辉1, 2，杨俊松2，刘团江2，贺宝荣2，柴鑫2，郝定均2

1. 西安医学院（西安  710068）

2. 西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科（西安  710054）

基金项目：国家自然科学基金重点项目（81830077）

通信作者：郝定均

关键词：经皮椎体成形术；骨质疏松性椎体压缩骨折；椎体侧缘高度；单侧椎弓根入路

引用本文：徐辉, 杨俊松, 刘团江, 贺宝荣, 柴鑫, 郝定均. 经症状轻重侧入路单侧穿刺经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2): 168-173. doi: 10.7507/1002-1892.202211071

摘　要

目的

探讨经症状轻重侧入路单侧穿刺经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的临床疗效。

方法 

回顾分析2020年6月—2021年6月收治且符合选择标准的100例症状偏于一侧的OVCF患者临床资料。按PVP操作时骨水泥穿刺入路分为症状较重侧入路组（A组）和症状较轻侧入路组（B组），每组50例。两组患者性别构成、年龄、身体质量指数、骨密度、损伤节段、病程及合并慢性疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；B组操作侧椎体侧缘高度高于A组（P<0.001）。术前、术后1 d及1、3、12个月时，分别使用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价两组患者疼痛程度和脊柱运动功能。 

结果

两组患者术中、术后均无骨水泥过敏、发热，切口感染，一过性低血压等并发症发生；A组有4例发生骨水泥渗漏（3例椎间隙渗漏、1例椎旁渗漏），B组有6例发生骨水泥渗漏（4例椎间隙渗漏、1例椎旁渗漏、1例椎管渗漏），均无神经症状。两组患者均获随访，随访时间12～16个月，平均13.3个月。骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均2.9个月。患者在随访过程中无感染、邻椎骨折、血管栓塞等并发症发生。术后3个月，A、B组操作侧椎体侧缘高度均较术前显著改善， A组手术前后差值显著高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后各时间点VAS评分和ODI均较术前显著改善，术后随时间延长进一步改善（P<0.05）。两组术前VAS评分和ODI比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d、1个月和3个月A组VAS评分和ODI均优于B组（P<0.05），术后12个月两组间差异无统计学意义（P>0.05）。 

结论   

OVCF患者症状较重侧的椎体压缩更严重，PVP术中经症状较重侧注入水泥，术后早期疼痛缓解效果更佳，功能恢复更好。

正　文

据估计，我国40 岁以上成年人骨质疏松和椎体骨折患病率分别达25.6% 和 20.4%，椎体已成为骨质疏松患者最常见骨折部位之一[1-2]。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）多发生于胸腰段和腰椎，临床表现以剧烈腰背痛为主。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）能快速缓解患者腰背痛，且创伤较小，目前已广泛应用于临床[3]。尽管PVP术式已较成熟，但仍有5%～22%[3-5]患者术后明显感到腰痛，严重影响了患者生活质量。研究表明，感染、骨水泥渗漏、后筋膜水肿、小关节侵犯、多节段PVP和术前抑郁等，均与PVP术后背痛缓解不佳有关[6-9]。

已有研究证实PVP经单侧椎弓根注入骨水泥可以达到双侧操作的效果[10]，但我们分析患者术后伤椎CT轴位像发现，操作侧骨水泥分布较非操作侧更紧密。我们在对OVCF患者进行术前查体时发现，部分患者术前腰背部疼痛症状偏向一侧，进一步影像学检查分析发现这部分患者症状较重侧的椎体侧缘高度小于症状较轻侧。但术者在手术时由于自身习惯、手术室C臂X线机摆放位置等原因，多未经症状较重侧注入骨水泥，可能导致患者术后疼痛等症状缓解不佳。现回顾分析2020 年6月—2021年6 月西安交通大学医学院附属红会医院收治的症状偏于一侧的OVCF患者临床资料，通过比较经症状较轻侧和较重侧入路行单侧穿刺PVP治疗的效果，分析OVCF患者术前腰背痛与椎体侧缘高度的关系，以及探讨经症状较重侧行  PVP的疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 骨密度T值≤–2.5；② 伤椎MRI 示T1W1 高信号，T2W1低信号；③ 术前表现腰背痛，并且疼痛偏于一侧；④ 选择PVP ［有文献表明PVP与经皮椎体后凸成形术的疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）无明显差异[11]，经皮椎体后凸成形术通过球囊扩张压实了空腔周围的松质骨，创造了防止骨水泥渗漏的屏障，但骨水泥弥散程度不及PVP］，并且经单侧操作；⑤ 随访资料完整且随访时间>12 个月。排除标准：① 椎体爆裂骨折合并脊髓神经损伤者；② 要求保守治疗者；③ 不能配合随访者。2020 年6月—2021 年6月共100 例患者符合选择标准纳研究。按PVP操作时骨水泥穿刺入路分为症状较重侧入路组（A组）和症状较轻侧入路组（B组），每组50 例。

两组患者性别构成、年龄、身体质量指数、骨密度、病程、损伤节段及合并慢性疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。B组操作侧椎体侧缘高度高于A组，差异有统计学  意义（P<0.05）。见表1、2。 

1.2    手术方法

患者取俯卧位，于胸部和骨盆部放置支撑垫使脊柱过伸复位后，C臂X线机定位伤椎，调节C臂X线机使椎弓根影与棘突等距。A、B组分别以症状较重侧和较轻侧的椎弓根投影外侧1 cm处为体表穿刺点。消毒铺巾，2%利多卡因于伤椎节段注射皮丘，沿皮肤、皮下至骨膜附近行局部浸润麻醉。用尖刀切开皮肤3～5 mm，将穿刺针经椎弓根投影外上侧缘轴向内倾经皮穿刺，沿椎弓根至患椎椎体后缘。此时调整C臂X线机，使工作通道正位像处于中线位置，侧位像处于椎体前1/3，然后更换注射导管。等待注射导管内的骨水泥进入 “拉丝期”后，将骨水泥少量多次经单侧注入患椎。通过C臂X线机多次查看骨水泥分布情况，待骨水泥成团凝固后旋转导管，拔出注射导管；术区消毒，覆盖无菌敷料，术毕。

1.3    术后处理及疗效评价指标

患者术后卧床休息3 h，无不良反应后可下床正常活动，均不使用抗生素。患者出院后佩戴支具2个月，并尽早开始康复锻炼以及严格抗骨质疏松治疗。

术前、术后1 d及1、3、12个月时，分别使用VAS 评分和ODI评价两组患者疼痛程度和脊柱运动功能。术前及术后3个月摄正位X线片，测量椎体侧缘高度（伤椎操作侧上终板最低点与下终板最  高点连线的长度）评价椎体压缩恢复情况。

1.4    统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，两组间一般资料和椎体侧缘高度比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；两组间不同时间点VAS评分和ODI 比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较  采用χ2 检验。检验水准α=0.05。

2、结　果

两组患者术中、术后均无骨水泥过敏、发热，切口感染，一过性低血压等并发症发生；A组有4例发生骨水泥渗漏（3例椎间隙渗漏、1例椎旁渗漏），B组有6 例发生骨水泥渗漏（4例椎间隙渗漏、1例椎旁渗漏、1 例椎管渗漏），均无神经症状。两组患者均获随访，随访时间12～16 个月，平均13.3个月。骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均2.9 个月。患者在随访过程中无感染、邻椎骨折、血管栓塞等并发症发生。术后3个月，A、B组操作侧椎体侧缘高度均较术前显著改善， A组手术前后差值显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后各时间点VAS 评分和ODI均较术前显著改善，术后随时间延长进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前VAS 评分和ODI比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d、1 个月和3个月A组VAS评分和ODI均优于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12个月两组间VAS评分和ODI差  异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3及图1～3。

图 1     两组患者VAS 评分及ODI变化趋势     a. VAS评分；b. ODI

图 2     A组患者，女，65岁，L1椎体OVCF     a～c. 术前MRI及正侧位X线片；d、e. 术后3个月正侧位X 线片示骨水泥分布良好，椎管无骨水泥渗漏，邻椎无再发骨折

3、讨　论

目前国内外学者对OVCF的研究着重于治疗前后伤椎高度的比较，极少有关于椎体侧缘高度的研究；而且对于PVP治疗OVCF 疗效的影响因素研究中，也主要着眼于患者术前的自身生理病理因素，对不同操作侧的对比研究也很少。因此，我们通过对PVP治疗的OVCF 患者进行随访，研究OVCF患者术前腰背痛与椎体侧缘高度的关系以及经症状较重侧行PVP的疗效。结果显示，OVCF患者腰背痛症状较重侧的椎体侧缘高度小于症状较轻侧，PVP手术时经症状较重侧注入骨水泥疗效更好。

3.1    椎体侧缘高度与腰背部疼痛症状的关系

我们在临床工作中对患者术前影像学资料进行分析时发现，一部分OVCF患者两侧椎体侧缘高度有差异。本研究结果显示，OVCF患者腰痛症状较重侧的椎体侧缘高度普遍低于症状较轻侧（P<0.05），说明OVCF患者症状较重侧椎体压缩更严重。我们分析造成患者椎体两侧高度压缩不一致的原因可能有：① 患者摔倒时向一侧倾倒，导致两侧脊柱受力不均，首先着地的一侧椎体压缩更严重。② 患者本身有退行性脊柱侧弯，摔倒时脊柱两侧受力有差别，导致两侧椎体侧缘高度不一样。③ 当一侧椎体压缩更严重时，围绕此侧脊柱的肌肉受力更大，造成患者此侧腰背部的不适感及疼痛更重，患者为减少此侧腰背肌牵拉，躯体会向症状较重侧侧弯，造成此侧椎体压缩更严重。此“压缩-疼痛-压缩”的生理机制使得OVCF患者症状较重侧的椎  体压缩更严重。

3.2    经症状较重侧操作的PVP疗效

PVP对OVCF患者腰背部疼痛的疗效十分明确，其止痛的具体机制有两种[12-13]：① 骨水泥在凝固过程中会释放热量，可损坏椎体周围神经以减少疼痛；② 骨水泥聚合后会稳固伤椎，恢复椎体高度，也可减轻疼痛。也有学者认为PVP穿刺过程会释放伤椎一部分压力，被压迫的神经得到释放，因此患者术后早期即可减轻疼痛[14]。PVP虽然能即刻缓解患者腰背部疼痛症状，但术后疼痛缓解不佳情况时常发生。术后持续腰背部疼痛不仅降低了手术满意度，患者生活质量也大幅度降低[15]。既往研究报道了PVP术后腰背痛缓解不佳的危险因素。Yang等[8]对1 316 例行PVP治疗的OVCF患者进行分析，发现术前低骨密度、腰背筋膜损伤、骨水泥注射量不足和术前抑郁是PVP术后患者背痛缓解不佳的危险因素。Li 等[9]对809 例OVCF 患者进行分析，认为后筋膜水肿、小关节侵犯以及椎体内真空裂隙是PVP术后疼痛缓解不佳的独立危险因素。本研究结果显示，PVP从症状较重侧入路组的VAS评分和ODI 与症状较轻侧入路组在术后12 个月时比较差异无统计学意义（P>0.05），而在术后1 d、1个月、3 个月时差异有统计学意义（P<0.05），说明从症状较轻侧注入骨水泥也是影响PVP术后疼痛缓解不佳的影响因素。

经分析我们认为，通过症状较重侧入路术后疼痛缓解更好的原因如下：① 脊柱与周围肌肉是一个受力平衡的整体，一侧椎体骨折压缩更重时，患者此侧腰背部不适感及疼痛也较重。PVP手术向椎体内注入骨水泥后，不但可以恢复椎体强度，椎体高度也得以恢复，脊柱与肌肉的受力快速趋于平衡，从而能立即缓解此侧疼痛症状。② OVCF患者症状较重侧的椎体破坏更大，椎体内损伤更严重，通过此侧进行PVP操作，骨水泥释放的热量可以立即离断此侧椎体内神经，使症状立即得到缓解。③ 部分患者骨折时会并发椎弓根水肿，而通过此侧椎弓根穿刺的PVP能缓解椎弓根水肿，以此减轻患者腰背部疼痛症状。④ 在进行椎弓根穿刺前，操作者会向症状较重侧的腰背部逐层注入局部麻醉药，当麻醉药在关节突关节周围浸润时，会产生腰椎背根内侧支神经阻滞的效果，所以经症状较重侧穿刺患者的即刻疼痛缓解程度优于经症状较轻侧穿刺患者。

综上述，OVCF患者症状较重侧椎体压缩更严重，PVP时经症状较重侧注入骨水泥，早期疼痛缓解效果更佳以及早期功能恢复更好。但本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，评估指标尚不够全面，仍需进一步研究明确。

通信作者

郝定均，主任医师，教授，博士生导师。西安市红会医院首席专家、脊柱病医院院长，陕西省脊柱脊髓疾病临床医学研究中心主任，陕西省脊柱仿生治疗重点实验室主任，西安市骨科研究所所长。国务院政府特殊津贴专家、全国杰出专业技术人才。任中华医学会骨科学分会副主任委员、中华预防医学会骨与关节病预防与控制专委会副主任委员、中国医师协会骨科医师分会总干事、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部副主任委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤学组组长、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱感染学组主任委员、陕西省医学会骨科分会主任委员。

第一作者

徐辉，骨科学在读硕士研究生，师从我国著名脊柱外科大师郝定均教授，主要从事脊柱骨折与脊髓损伤的临床研究。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

打赏