睾丸癌的器官保留手术

睾丸癌是年轻成年男性中最常见的癌症。睾丸肿瘤的金标准治疗是根治性睾丸切除术，其中睾丸和精索被切除，但高达 50% 的睾丸病理学是良性的，这些患者正在接受过度治疗。器官保留手术可作为睾丸病变小、不确定且肿瘤标志物正常的患者的替代方案。它也可以被视为患有孤立性睾丸肿瘤或存在双侧肿瘤的患者的一种选择。结合冰冻切片检查，可以安全地切除肿瘤，并在术中识别任何残留病灶。器官保留手术具有安全的肿瘤学结果，随访数据的复发率低。它还对这些患者的生育能力和荷尔蒙状况产生有益影响。由于这些患者的生存率 >95%，因此应优先考虑提供高质量的生活。

介绍

睾丸癌是年轻成年男性中最常见的癌症 (  1  )，但总体而言，它是一种相对罕见的癌症。然而，发病率在过去 40 年中一直在增加，主要影响西方国家的白种人 (  1  )。大多数睾丸癌是生殖细胞肿瘤，有精原细胞瘤或非精原细胞亚型，也存在其他良性和恶性肿瘤。睾丸癌通常与隐睾症或睾丸发育不良有关，这会使患恶性肿瘤的风险增加两到四倍 (  2  )。其他危险因素包括先前的睾丸肿瘤、子宫内高水平的母体雌激素、高龄产妇、原位癌的存在（ 2 ）或一级亲属（ 3 ）有睾丸肿瘤。可以通过超声波扫描诊断肿瘤，这种扫描很容易获得并且可以快速执行。随着成像方式的改进，超声扫描可以检测到睾丸内较小的病变，包括那些难以触及的病变，在 10-15 毫米的病变中检出率高达 7.4% (4 ) 。对比增强超声也改善了小睾丸肿块的特征（ 5 )，尽管它无法通过独立测试确定病变是否为良性。肿瘤标志物（甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素和乳酸脱氢酶）与影像学一起用于帮助诊断睾丸肿瘤。它们还指导手术后的疾病管理，并用于癌症监测，因为手术后肿瘤标志物水平升高表明残留、转移性疾病，即使在影像学上不明显 (6 ) 。 目前治疗睾丸肿瘤的金标准是根治性睾丸切除术，将精索和睾丸切除至腹股沟内环水平。然而，10-50% 的睾丸组织学是良性的 (  3  ,  6 )，因此根治性手术对这些患者可能是过度治疗，尤其是那些睾丸肿块较小的患者。根治性睾丸切除术可导致生育能力低下，需要终生雄激素替代治疗，并对这些年轻患者产生严重的心理影响。器官保留手术 (OSS) 在泌尿外科得到了很好的实践，尤其是在肾癌部分切除术患者中。1982 年，Seppelt 对睾丸癌进行了首例 OSS，患者之前接受过根治性睾丸切除术 (  7  )。不幸的是，六周后由于感染不得不切除睾丸，但标本中没有残留癌症（ 7 )，证明OSS是可行的。1984 年，Richie 对一名患有双侧睾丸肿瘤的患者进行了 OSS，他称之为“非正统”手术，该患者在 2.5 年的随访中没有疾病 (  8  )。从那时起，OSS 被认为是睾丸肿瘤的一种选择，以保护睾丸内分泌和外分泌功能（ 3 ). 然而，尽管许多泌尿外科指南中确实存在建议，但对于哪些患者有资格进行这种手术尚无明确共识。特定患者和肿瘤因素会影响特定个体是否可以考虑 OSS。除了患者因素外，还需要考虑在何处进行该手术，因为外科医生需要足够的手术经验，并且需要适当使用额外的术中诊断工具来进行部分睾丸切除术。睾丸癌患者的五年生存率 >95%（ 6 )，因此需要考虑根治性手术的长期发病率影响；然而，这需要与提供安全的肿瘤学结果相平衡。睾丸癌的手术治疗应反映这些幸存者的寿命，并应考虑对生活质量的影响、睾丸激素水平的潜在影响以及对生育能力的影响。本章描述了哪些患者有资格接受 OSS，总结了当前的睾丸癌指南，解释了部分睾丸切除术的手术技术，介绍了 OSS 的结果，最后为泌尿科医生提供了重要的信息。

患者资格

关于哪些患者有资格考虑接受 OSS 缺乏共识。睾丸肿瘤可能是恶性的或良性的；然而，只有在肿瘤被切除后才能通过组织学确定这一点。经皮睾丸活检不是常规进行的，因为由于侵犯阴囊而导致癌症种植的风险 (  9 )。在高达 90% 的病例中，可触及的肿瘤已被证明是恶性的 (  10  )。如果存在经证实的恶性生殖细胞肿瘤，在几乎所有情况下，邻近组织都会含有原位癌 (CIS) (  10 )，也称为管状上皮内瘤变。CIS 是睾丸癌的前兆，在 7 年内有 70% 的风险转化为睾丸肿瘤 (  11  )。因此，患者仅应在特定情况下接受 OSS 治疗恶性生殖细胞肿瘤。如果存在 CIS，应建议对这些患者进行低剂量辅助放疗、密切监测或根治性睾丸切除术 (  11  )。放疗和根治性睾丸切除术会影响任何可能的父亲身份，因此如果患者想要保留生育能力，可以推迟，但必须进行超声密切观察 (11 ) 。表皮样肿瘤是生殖细胞肿瘤的一种亚型，是良性的并且没有被 CIS 包围（ 12 ) 因此，OSS 是这些患者的安全选择。 近年来，由于成像技术的进步，越来越多地检测到难以触及的小睾丸肿块，这些肿块主要是良性的 (80%) (  10  )，间质细胞瘤是最常见的 (  13  )。来自法国的一项多中心随机对照试验整理了 1986 年至 2014 年间所有间质细胞瘤病例，并将 56 名患者随机分配至根治性睾丸切除术或 OSS。他们发现各组之间的无病生存率没有差异，表明 OSS 是这些患者的可行选择 (  14 ). 除了肿瘤因素，还需要考虑患者因素。对于考虑接受 OSS 的患者，他们需要具有正常的术前睾酮水平，并且肿瘤体积需要小于睾丸的 30% (  10  )，以便可以保留足够数量的睾丸实质用于内分泌和外分泌对手术有益的功能。 包括美国、欧洲和加拿大协会在内的主要泌尿外科委员会都制定了睾丸癌指南，其中包括对 OSS 患者选择的建议。 表 1 中显示了这些指南的摘要。

表格1

根据泌尿外科协会指南（欧洲、美国和加拿大），睾丸癌器官保留手术的患者资格标准摘要。

美国泌尿外科协会 OSS 指南

美国指南不推荐OSS用于疑似恶性肿瘤。他们指定了可以考虑 OSS 的严格标准，这些标准包括：肿块 <2cm、超声检查结果不确定、肿瘤标志物阴性（甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素）、孤立睾丸或双侧同步肿瘤。如果使用 OSS，他们指出患者应该被告知：局部复发的风险较高，超声和临床检查的严格监测，需要放疗以降低局部复发的风险，放疗对精子和睾丸激素产生的影响以及睾丸萎缩、生育力改变和可能需要睾丸激素治疗的风险 (  15 ). 还建议在切除肿瘤后，应由经验丰富的病理学家 (  15  ) 对周围组织进行多次活检以进行组织学检查，以评估是否存在残留病灶。

欧洲泌尿外科协会 OSS 指南

欧洲泌尿外科协会指南指出，对于疑似良性肿瘤或具有阴性肿瘤标志物的不确定肿块的患者，保留睾丸手术是一种可接受的治疗选择。他们坚持认为，根治性睾丸切除术是治疗可能患有恶性睾丸肿瘤患者的金标准。然而，同时患有双侧肿瘤或单个睾丸肿瘤的患者可以考虑保留睾丸手术，但只能与冰冻切片检查相结合。患者应该意识到 OSS 肿瘤学安全性的数据有限，局部复发率高达 26% (  16 ). 如果组织学显示 CIS 证据，还应告知患者需要放疗的风险。他们还指出，OSS 只能在有经验的中心进行 (  11  )。

加拿大泌尿外科协会 OSS 指南

加拿大的指南非常明确，对于患有睾丸肿瘤的患者应该进行根治性睾丸切除术。他们确实指出，在“非常罕见的情况下”，肿瘤可能是良性的，可以使用冰冻切片对肿瘤进行切除活检。他们建议在患有双侧同时性肿瘤或孤立性睾丸且睾酮水平正常的“非常有选择的患者”中考虑 OSS。如果进行 OSS，应由经验丰富的外科医生进行，并且应告知患者如果发现 CIS 则需要放疗的风险。还应就睾酮替代疗法的必要性和对生育力的影响向患者提供咨询 (  17  )。

OSS 治疗恶性生殖细胞肿瘤

从指南中可以总结出，在恶性病例中使用 OSS 应保留给双侧同时肿瘤或孤立睾丸的患者。因此，对于 ≤ 2cm 可能为恶性肿瘤且对侧睾丸正常的患者，不推荐使用 OSS。迄今为止最大的接受 OSS 治疗的恶性生殖细胞肿瘤患者系列来自德国睾丸癌研究组。他们对 101 名患有双侧肿瘤或孤立睾丸的患者进行了 OSS。该手术在八个高容量中心进行，切除的肿瘤平均大小为 15 毫米（5-30 毫米）。他们发现 84% 的患者并发 CIS，其中 79% 的患者接受了放疗，其他患者接受了监测。考虑 OSS 的患者的主要考虑因素是 CIS 的存在，

儿科患者的 OSS

到目前为止提到的所有建议都是针对成年人的。然而，儿科患者也有患睾丸肿瘤的风险，尽管这种情况很少见，仅占所有儿童肿瘤的 1-2% (  18  )。其中大多数是良性的，畸胎瘤是最常见的类型 (  19  )。与成人不同，青春期前男孩的畸胎瘤以良性方式起作用，并且与 CIS 无关 (  20  )。青春期前儿科患者最常见的恶性肿瘤是卵黄囊瘤，其中 90% 的甲胎蛋白水平升高，这使其成为对这些肿瘤非常敏感的诊断测试（ 19 ). 青春期后患者更容易患恶性肿瘤，因此不推荐在该队列中使用 OSS。与成年人一样，治疗的金标准是根治性睾丸切除术，但由于大多数肿瘤是良性的，因此应考虑对仍在发育中的年轻患者进行睾丸切除术的影响。儿科人群的 OSS 缺乏长期随访数据，因此应谨慎对待与指南的任何分歧。如果对良性肿瘤进行 OSS，则应使用术中冰冻切片来完成，因为事实证明这与最终组织学密切相关 (  19  )。 手术过程 自 1980 年代以来一直进行睾丸保留手术。它逐渐发展到 2002 年，当时 Hopps 和 Goldstein 通过增加术中超声和使用显微镜去除不可触及的肿瘤来最终确定该技术 (21 ) 。 术中通过冰冻切片 ( 21  )确认组织诊断。文献中报道的大多数病例都是在宏观上进行的，使用超声对肿瘤进行定位 (  13  )。对于不可触及的肿瘤，显微外科技术的描述有限，其中显微镜用于定位肿瘤（ 13 ). 显微手术方法的另一个好处是可以同时为有生育问题的患者提取精子 (  13  )。没有关于这两种技术比较的报道，因此执行手术的外科医生应该选择他们最熟练的技术。指南中的一项强制性建议是，睾丸部分切除术手术只能在大容量中心由经验丰富的外科医生进行。因此，泌尿科医师应注意，即使本地不提供，它也是特定患者的一种选择，并且应在多学科讨论后适当地转诊患者。

术前评估

所有被确定患有睾丸肿瘤的患者都应该在超声扫描的同时进行全面检查，其中包括肿瘤标志物，以及胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描 (11  ) 。所有患者都应进行基线睾酮测量，如果测量正常且患者适合，则可以进行 OSS (  11  )。所有患者都应在 OSS 之前提供精子库，因为手术后可能会出现生育能力低下。在 OSS 之前，应就残留疾病的风险、发现 CIS 时辅助治疗的需要、冰冻切片检查的潜在局限性以及密切随访和监测的需要对患者进行全面咨询 (3 ) 。

手术技术

如果需要进行根治性手术并避免阴囊受累，应通过标准腹股沟切口进行部分睾丸切除术 (  3  )。没有明确的证据表明在部分睾丸切除术中需要夹紧脐带，而且大多数作者并不提倡这样做，因为这可能会通过损害血管供应而损害睾丸 (  10  )。Leonhartsberger 等人对奥地利的 65 名患者进行了一系列研究，结果表明“无钳夹”技术对所有患者进行了 50 个月的随访，结果无病 (22 ) 。交付的睾丸应放置在远离切口的位置，以避免在病变是恶性的情况下受到污染（ 9 ). 一些作者提倡使用冷缺血，此时将睾丸置于冰上 (  10  )；然而，没有明确的证据表明这是有利的 (  22  )。主要考虑的是手术时间，肿瘤切除时间不应超过 30 分钟，因为在这段时间后支持细胞的形态学发生了变化 (  22  )。应打开阴道膜以暴露白膜和可触及的肿瘤（ 图 1 ）。然后应在肿瘤上方打开白膜，在横向切口中确定无血管平面（ 23 ). 一旦暴露，由于覆盖有假包膜，肿瘤应该很容易与正常实质分离；如果难以提取，则可能表明有恶性浸润 (  24  )。如果肿瘤不可触及，超声探头或显微镜可用于识别病灶，并应去除 2-5mm 的切缘 (  10  )。肿瘤和从瘤床采集的其他样本应送去进行冰冻切片检查，以确定组织学、CIS 的存在和手术切缘阳性 (  24  )。如果组织学显示良性病变，应冲洗睾丸的切口部位，然后用连续缝合线缝合白膜，将睾丸放入阴囊 (25 ) 。

图1用于切除肿瘤的部分睾丸切除术手术技术。

冰冻切片对OSS的作用

冰冻切片检查是 OSS 的一个组成部分，如果术中无法进行，外科医生不应进行部分睾丸切除术。当它最初被使用时，人们担心样本量小、样本不足会导致组织学结果不准确 (  26  )，但它已被证明是分析睾丸肿瘤的一种高度可靠的方法。值得注意的是，Elert 等人。证明在 354 名睾丸肿瘤患者的大型系列中，冰冻切片具有 100% 的敏感性和 100% 的特异性，这意味着所有患有恶性肿瘤的患者都被识别出来 (  27  )。最近一篇关于在 OSS 中使用冰冻切片的所有研究的评论文章，包括 1052 名患者，他们表明，<1% 的恶性肿瘤被诊断为良性，需要在以后完成睾丸切除术（ 26  ). 引用的阳性预测值为 98% (  26  )，这意味着术中使用冰冻切片是一种有价值的工具，用于不确定的、可能是良性的睾丸病变，具有正常的肿瘤标志物。它可以安全地用于防止患有小的良性肿瘤的患者进行不必要的根治性睾丸切除术 (  28  )。冰冻切片的主要局限性在于对组织学的解释，因此需要有经验的泌尿外科病理学家在睾丸肿瘤方面有经验。

OSS的并发症

接受 OSS 的患者与接受根治性睾丸切除术的患者具有不同的风险和并发症。OSS 后睾丸的活力可能令人担忧，据报道，术后睾丸萎缩的发生率可能发生在 3-5% 的患者中 (  25  )。这会因此影响睾丸的内分泌功能并解释迟发性性腺功能减退症 (  25  ); 然而，文献中报道的病例归因于患者选择不当和手术技术不佳 (  11  )。还有一些建议认为输精管的处理会导致输精管发炎和慢性阻塞，这会导致生育能力低下（ 22 ). 恶性肿瘤切除的患者，残留CIS的几率很高，因此如果患者希望保留睾丸，建议进行放射治疗。然而，患者应该意识到，在孤立的睾丸中，这将导致不育，患者可能会选择推迟治疗，直到他们的家庭完成 (  29  )。还有证据表明，局部放疗会损害 Leydig 细胞功能，无论辐射剂量如何，高达 40% 的患者都需要补充外源性睾酮 (  29  )。

器官保留手术的结果

根治性睾丸切除术可被视为对小睾丸肿瘤的过度治疗，因此应考虑将 OSS 作为所有合适患者的替代方案。睾丸癌幸存者的预期寿命很长，应优先为这些患者提供高质量的生活。睾丸组织保存可以维持睾丸的内分泌功能，使患者不需要补充睾酮，从生育角度也有好处。然而，由于存在残留的 CIS，因此对该手术的肿瘤学结果存在担忧。数据很有希望，文献报道睾丸癌 OSS 的存活率在 80-100% 之间，绝大多数为 100%，复发率在 0-15.9% 之间（ 25 ).  下面总结了目前这方面的文献，表 2 总结了给泌尿科医生的信息。

肿瘤学结果

OSS 仅推荐用于孤立睾丸中的恶性肿瘤，或者如果患者患有双侧睾丸肿瘤，这是相对较小的患者子集。因此，研究中只有少数患者因恶性肿瘤接受了 OSS。2020 年的一项荟萃分析整理了 201 名患有 OSS 的生殖细胞肿瘤患者，并引用了 7.5% 的局部复发率和 1.4% 的阳性切缘率，并得出结论认为 OSS 是恶性肿瘤的安全选择 (  30 ). 最大的生殖细胞肿瘤患者系列是来自德国睾丸癌研究组的 101 名患者。他们的结果表明，在中位随访 80 个月（4-191 个月）后，99% 的患者没有疾病。有 67 名接受 CIS 放疗的患者，其中两名 (3%) 患者出现疾病复发，并通过根治性睾丸切除术成功挽救 (  31  )。Hiedenreich 等。对 73 名双侧和孤立睾丸肿瘤患者进行了 OSS，随访时间超过 91 个月。他们发现 98.6% 的患者没有疾病迹象，一名患者死于肿瘤进展（ 32 ). 施泰纳等人。有一系列 30 名患者，其中 11 名患者的生殖细胞肿瘤已通过 OSS 切除。这些患者中只有一例出现疾病复发，他们选择避免放疗，并需要在以后进行根治性睾丸切除术 (  33  )。所有患者在 46.3 个月的随访中都没有疾病 (  31  )。博扬尼克等人。对 24 名生殖细胞肿瘤患者进行了 26 次 OSS，发现 7 名患者在平均 20 个月后出现疾病复发 (  34  )。这些患者中的大多数 (71%) 接受了根治性睾丸切除术，但由于肿瘤较小（5 毫米和 6 毫米），其余患者接受了重复 OSS，并且所有患者的存活率为 100%（ 34 ). However, as mentioned, these studies only include very small patient numbers and there is a lack of evidence on long term follow up of OSS patients with malignant tumors. CIS is shown to recur after several years, but current limited follow up data is only available so longer term follow up will aid in the validation of OSS for these patients.

Fertility outcomes

应仔细考虑睾丸癌患者的生育能力，因为这个群体是开始生育孩子的黄金年龄。已经注意到，对于接受根治性睾丸切除术的患者，精子发生显着减少，一些患者在手术后出现无精子症 (  35  )。睾丸癌与精子发生受损之间可能存在遗传关联 (  35  )，并且大多数患有肿瘤的男性术前精液分析异常 (  13  )，这意味着尽可能多地保留睾丸组织更为重要。然而，关于 OSS 后生育能力的可用数据有限（ 13 ) 和迄今为止最大的记录良性病变 OSS 后精液参数的试验，发现术后没有显着下降 (  36  )。目前还没有对根治性手术和 OSS 进行直接比较，目前只有一小部分文献报道了术后精液参数。身体形象也可以改变性功能。在对 234 名睾丸癌患者的调查中，96% 的人回答说，阴囊中有两个睾丸对自信很重要（ 37 )，OSS可以维护。所有睾丸癌患者都应进行术前精子储存。如果执行 OSS 以帮助生育，外科医生必须警惕 30 分钟的解剖时间以保持支持细胞功能，如果存在 CIS，则推迟放疗，并密切监测直到他们的家人完成 (35 ) 。

荷尔蒙结果

生殖激素的变化在睾丸切除术后得到了很好的记录。这应该是睾丸癌患者的一个重要考虑因素，因为他们是年轻患者，具有长期存活率。由于性腺机能减退会导致瘦肌肉质量下降、性欲减退、血糖控制和血脂控制改变 (  38  )，因此应尽可能使用 OSS。迄今为止，有 22 项研究报告了 OSS 后的荷尔蒙变化 (  13  )，其中最大的是德国研究组，有 101 名患者；其中 9.7% 的人在 80 个月后睾丸激素水平较低 (  31  )。然而，这些男性中的大多数 (79%) 接受了放射治疗，应该注意的是，接受 OSS 治疗良性病变的患者不需要额外治疗，没有任何睾酮缺乏症（ 13  ). 生殖细胞肿瘤患者的荟萃分析结果显示，2.8% 的患者术后出现睾丸萎缩，7.8% 的患者在 OSS 后需要补充睾酮 (  30  )。病例报告的同化显示大多数 OSS 患者在 93 个月的随访后不需要补充睾酮，并且他们报告了令人满意的性功能 (  10  )。对睾丸癌患者的激素功能和骨代谢进行的分析发现，接受根治性睾丸切除术的男性中有 19.5% 的人血清睾酮水平较低，而 50.6% 的人在 DEXA 扫描中表现出骨损伤（骨质减少和/或骨质疏松症）的证据 (  39 ). 这再次强调了保留睾丸组织以维持正常激素水平对患者长期健康有益的重要性。睾丸癌幸存者的心血管健康也被证明受到负面影响，并且被认为是由于手术引起的荷尔蒙改变。一项为期 18 年对荷兰 2500 多名患者进行的研究表明，与普通人群相比，睾丸癌幸存者患心肌梗塞的风险是普通人群的两倍 (  40  )。

结论

OSS 是不确定的小睾丸病变患者的安全选择，对于双侧肿瘤或孤立睾丸肿瘤患者也应考虑替代方案。OSS 为患者提供了一种治疗睾丸癌的选择，根治性治疗会使他们无法生育并依赖外源性睾酮替代疗法。OSS 可以是一种安全的替代方案，在 CIS 存在的情况下结合冰冻切片和放疗辅助治疗，显示出对睾丸癌的出色肿瘤控制。

Whitehurst L, Chetwood A. Organ Sparing Surgery in Testicular Cancer. In: Barber N, Ali A, editors. Urologic Cancers [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 12. Chapter 10. PMID: 36343138.

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