临床研究|腘丛神经阻滞联合收肌管阻滞用于全膝关节置换术患者术后镇痛的效果

本文由“临床麻醉学杂志"授权转载

腘丛神经阻滞联合收肌管阻滞用于全膝关节置换术患者术后镇痛的效果

杨明玉 刘蕊 杨洋 马凤丹 姜卜维 董星 

袁栋欣 柳进宁 王春光

河北省保定市第一中心医院麻醉科 

通信作者：王春光

【摘要】 目的

观察腘丛神经阻滞（PPB）联合收肌管阻滞（ACB）用于全膝关节置换术（TKA）患者术后镇痛的效果。

方法

选择初次进行全身麻醉下单侧TKA的患者60例，男15例，女45例，年龄50～80岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：PPB联合ACB组（P组）和ACB组（A组），每组30例。麻醉诱导前，P组采用0.5%罗哌卡因15 ml行ACB，后采用0.5%罗哌卡因20 ml行PPB，A组单纯采用0.5%罗哌卡因15 ml行ACB。记录术中瑞芬太尼总量和手术时间。记录术后4、8、24、48、72 h静息和活动时VAS疼痛评分，术后1、2、3 d主动屈膝最大角度，术后4、8、24 h患肢运动阻滞情况。记录镇痛泵总按压次数、有效按压次数和补救镇痛情况。记录首次下床活动时间、术后住院时间、患者术后满意度评分以及术后不良事件发生情况。

结果

与A组比较，P组术后4、8、24、48、72 h静息时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后4、8 h时活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后1、2 d主动屈膝最大角度明显增大（P＜0.05），术后镇痛泵总按压次数和有效按压次数明显减少，补救镇痛率明显降低（P＜0.05），术后住院时间明显缩短，患者术后满意度评分明显升高（P＜0.05）。两组患肢运动阻滞情况差异无统计学意义。两组均未见术后局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、院内跌倒等不良事件发生。

结论

腘丛神经阻滞联合收肌管阻滞不影响患者下肢的运动功能，有利于患者早期下床活动，缩短术后住院时间，提高患者满意度，促进患者早期康复，为全膝关节置换术患者提供更加完善的镇痛效果。

【关键词】腘丛神经；收肌管；神经阻滞；全膝关节置换术；镇痛 

全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）常用于治疗终末期膝关节退行性病变，治疗效果较好且成功率较高［1-2］，然而，术后疼痛剧烈影响膝关节的功能恢复［3］。收肌管阻滞（adductor canal block， ACB）可提供与股神经相当的镇痛效果且不影响股四头肌肌力［4-5］，但不能满足患者对于膝关节后方的镇痛需求［6-7］。在内收肌管远端注射染料，可以通过内收肌裂孔扩散到腘窝，将支配膝关节后部感觉的腘丛神经染色［8］，提示腘丛神经阻滞（popliteal plexus block， PPB）可以有效缓解TKA患者术后疼痛。因此，本研究观察PPB联合ACB用于TKA患者术后的镇痛效果，为完善TKA患者术后镇痛提供参考。

资料与方法  

一般资料

本研究经伦理委员会批准（〔2021〕112号），患者或家属签署知情同意书。选择初次进行全身麻醉下单侧TKA的患者，性别不限，年龄50～80岁，BMI 18～30 kg/m2，ASAⅠ—Ⅲ级。排除标准：神经阻滞禁忌证，局麻药过敏史，长期应用镇痛药物或精神类药物史，重要脏器功能不全病史。随机将患者分为两组：PPB联合ACB组（P组）和ACB组（A组）。

麻醉方法

所有患者进行疼痛知识宣教和VAS培训，术前禁食8 h，禁饮4 h，入手术室后开放静脉通路并监测HR、NIBP、SpO2、ECG和BIS，面罩吸氧。P组在超声引导下行ACB：患者仰卧位，消毒铺巾，高频超声探头横置于股骨大转子与髌骨上缘连线中点水平，辨认收肌管结构。首先采用1%利多卡因进行局部的浸润麻醉，平面内进针，针尖到达收肌管，股动脉外侧的三角形区域后进行回抽，确定无血后，注射0.5%罗哌卡因15 ml。留置导管3 cm并妥善固定穿刺针，然后在超声引导下行PPB：在PPB之前，收肌管近端已经在进行ACB时被识别，患者依旧取仰卧位，将高频探头沿股动脉向远端滑动，直到在收肌管远端股动脉远离缝匠肌靠近内收肌裂孔，1%利多卡因局部浸润，采用平面内进针，从探头前外侧进针，穿过股内侧肌，到达内收肌管远端，靠近内收肌裂孔。注射部位靠近股动脉，位于股内侧肌和大收肌之间，回抽确定无血后缓慢注射0.5%罗哌卡因20 ml。A组在麻醉诱导前于超声引导下行ACB，给予0.5%罗哌卡因15 ml。留置导管3 cm并妥善固定穿刺针。随后进行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1～1.5 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，置入喉罩后连接呼吸机控制呼吸。麻醉维持：静脉输注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1，吸入0.5%～1.5%七氟醚，术中根据实际情况间断追加瑞芬太尼或顺式阿曲库铵，维持BIS 45～55，HR、MAP波动幅度不超过基础值的10%。术后行患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA），配方：0.2%罗哌卡因，背景量5 ml/h，单次追加剂量5 ml，锁定时间30 min，持续至术后72 h。当VAS疼痛评分>4分，按压镇痛泵后30 min疼痛无缓解，静脉注射地佐辛5 mg进行补救镇痛，控制VAS疼痛评分在4分以下。

观察指标

记录术中瑞芬太尼总量和手术时间，术后4、8、24、48、72 h静息和活动时VAS疼痛评分，术后1、2、3 d主动屈膝最大角度。记录术后4、8、24 h患肢运动阻滞情况［9］：出现足运动功能障碍（＞0分）。评价标准：0分，足背屈/跖屈功能正常，功能同对侧足；1分，足背屈/跖屈力量较对侧足减弱；2分，足完全不能背屈/跖屈。记录镇痛泵总按压次数和有效按压次数、补救镇痛情况，首次下床活动时间，术后住院时间，患者术后满意度评分（10分，非常满意；7～9分，满意；4～6分，基本满意；1～3分，不满意；0分，非常不满意），术后局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、院内跌倒等不良事件发生情况。同一位麻醉科医师负责本研究所有数据的收集，未参与本研究中患者的分组及术中麻醉管理。术者、患者、家属和收集数据的麻醉科医师对分组及术中情况均不知情。

统计分析

采用PASS 2019软件计算样本量，根据预试验结果，P组患者术后4 h活动时VAS疼痛评分为[0.5（0.0～2.3）]分，A组患者术后4 h活动时VAS疼痛评分为[3.0（0.8～4.0）]分，设α=0.05，1-β=0.9，得出每组需要患者25例，考虑20%的失访率，故每组纳入患者30例。

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果  

本研究共纳入患者60例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间差异无统计学意义。与A组比较，P组术中瑞芬太尼总量明显减少（P＜0.05）（表1）。

与A组比较，术后4、8、24、48、72 h P组静息时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后4、8 h P组活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）（表2）。

与A组比较，术后1、2 d P组主动屈膝最大角度明显增大（P＜0.05）（表3）。P组有1例（3%）在术后4 h出现患肢运动阻滞（2分），A组无患肢运动阻滞，两组患肢运动阻滞情况差异无统计学意义。

与A组比较，P组术后镇痛泵总按压次数和有效按压次数明显减少，补救镇痛率明显降低（P＜0.05）（表4）。

与A组比较，P组术后住院时间明显缩短，患者术后满意度评分明显升高（P＜0.05）（表5）。两组术后均未见局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、院内跌倒等不良事件发生。

讨    论  

TKA患者术后早期进行功能锻炼，是促进康复的关键环节。然而，TKA患者术后疼痛剧烈，严重地影响了患者术后的早期活动［10］。多模式镇痛方案广泛用于改善患者术后疼痛并加速其术后康复，神经阻滞技术已成为其不可或缺的一部分［11］。ACB可以有效地阻滞隐神经、股内侧神经等支配膝关节前部的感觉神经［12］，达到与股神经相当的镇痛效果而不影响股四头肌肌力［13］，但是ACB只局限于膝关节前部的感觉神经，对膝关节后部的疼痛控制较弱，对于不包括膝关节后部阻滞的方案，术后患者膝关节后部疼痛的发生率高达72%～89%［6］。股神经阻滞联合坐骨神经阻滞或胫神经阻滞可以有效控制TKA患者术后的急性疼痛，但其阻滞在阻断痛觉传导的同时会明显削弱下肢肌力，增加功能锻炼时跌倒的风险［14-17］。腘动脉与膝关节囊后间隙阻滞（interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee， IPACK）可以将药液扩散至腘丛神经，完善膝关节后部的镇痛而不影响下肢肌力［18-20］，而单次注射持续时间较短，约为8～12 h［21］，连续置管可满足术后长时间镇痛的需求［22-23］，但是其与手术操作区域接近，无菌要求严格［24］，感染风险相对较高。

胫神经沿腘动脉走形，穿过腘窝形成2～4个分支分布于膝关节后囊；闭孔神经后支穿过大收肌后到达腘窝，发出终末支分布于膝关节后囊［25］。胫神经和闭孔神经后支在终止于膝关节后囊前交叉形成一个神经丛，即腘丛神经［26］。腓总神经终末分支也参与腘丛神经的形成，并分布于膝关节后囊［26］。在内收肌管远端注射染料，可以通过内收肌裂孔扩散到腘窝，将支配膝关节后部感觉的腘丛神经染色［8］。此外，PPB操作位点距离术野较IPACK远，降低了感染的风险。患者平卧位即可完成该阻滞，操作便捷。故本研究将PPB联合ACB作为膝关节术后镇痛优化策略的新方法。

本研究中，接受了PPB的患者术后VAS疼痛评分明显降低，对镇痛药的需求明显减少，镇痛泵的按压次数明显降低，且在术后1～2 d内的膝关节主动屈膝最大角度有明显改善。与单纯ACB比较，PPB联合ACB对术后膝关节整体镇痛效果较好，为膝关节早期活动提供了条件。本研究结果显示，接受了PPB患者在术后24、48、72 h活动时VAS疼痛评分并没有明显的降低，显示PPB联合ACB虽然在静息时可以提供有效的膝关节镇痛，但是单次神经阻滞的持续时间一般小于24 h［27］，单次的PPB无法满足手术24 h后运动锻炼时引起的急性疼痛和爆发痛的镇痛需求。PPB的局麻药适宜浓度以及连续PPB镇痛用于TKA的镇痛效果应进一步研究。

本研究中，患者在接受了PPB之后其术后患肢运动阻滞情况与单纯行ACB的患者并无明显差异，并且患者术后均未出现术后跌倒的情况。联合应用PPB的患者术后住院时间明显缩短，显示PPB对患肢的肌力影响较小，可以在不影响患者术后下肢运动的情况下，促进患者早期下床进行活动，促进患者的康复。本研究结果中PPB可明显提高患者术后满意度评分，显示PPB联合ACB用于TKA患者术后可以有效加速患者术后康复，缩短术后住院时间，加速患者术后康复，提高患者术后满意度。

本研究出现1例接受了PPB的患者在术后4 h时患侧足无法跖屈的情况，而在术后8 h时恢复正常，这可能由于在神经阻滞时局麻药扩散到了胫神经分支所致［8］，这提示需要进一步的研究来探讨局麻药的适宜容量。

本研究也存在一定的局限性：首先，本研究只对患者进行了72 h随访，之后需要延长随访时间，进一步评估PPB联合ACB用于TKA患者术后长期功能锻炼和镇痛的影响。其次，本研究样本量较小，未来还需要进行多中心、大样本的临床研究。

综上所述，与单独收肌管阻滞比较，腘丛神经阻滞联合收肌管阻滞可以为全膝关节置换术患者提供更加完善的镇痛效果。腘丛神经阻滞联合收肌管阻滞可以保留患肢的运动功能，利于患者早期下床活动，从而缩短患者术后的住院时间，提高患者满意度，促进早期康复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.11.002

END

编辑|程孟微

审核|张伟免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

—END—

编辑：Michel.米萱

校对MiLu.米鹭

打赏