乳房胸肌前假体重建的复兴：理论依据及研究现状

林炜怡，陈洁，谭秋雯

四川大学华西医院乳腺疾病中心（成都  610041）

通信作者：谭秋雯

关键词：乳房假体重建；胸肌前平面；脱细胞真皮基质；乳腺癌

引用本文： 林炜怡, 陈洁, 谭秋雯. 乳房胸肌前假体重建的复兴：理论依据及研究现状. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2): 233-239. doi: 10.7507/1002-1892.202210100 

摘　要

目的 

对近期乳房假体重建的热门术式——乳房胸肌前假体重建的理论依据及研究现状进行综述。

方法  

查阅近年国内外关于胸肌前平面假体植入在乳房重建中应用的相关研究，分析乳房胸肌前假体重建复兴的理论依据、临床应用现状及局限性，探讨该领域发展趋势。

结果   

乳腺肿瘤生物学研究进展、材料学及肿瘤整形理念的发展是乳房胸肌前假体重建复兴的重要理论基础。患者选择及术者经验是胸肌前假体重建复兴获得良好疗效的重要前提，理想的皮瓣厚度和血运是选择该术式最重要考量因素。然而，该术式长期重建效果及在亚洲人群的临床获益、风险仍需更多研究明确。

结论   

乳房胸肌前假体重建具有广阔应用前景，但目前证据有限，缺乏随机、大样本长期随访的研究，以获取足够证据评估乳房胸肌前假体重建的安全性及可靠性。

正　文

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤类型[1]。乳房重建因能保留乳房外形、提高患者生活质量，成为乳腺癌患者全程管理的重要部分[2]。近年来，作为乳房重建的主要方式之一，假体重建在临床上的应用呈快速上升趋势[3-4]。在假体重建术式中，假体植入平面因直接影响术后美容效果及不良反应的发生，一直是乳腺外科及整形外科医生讨论的焦点。

在20世纪60年代首次报道的临床应用假体重建乳房术中，因为直接使用假体替代切除的乳腺组织操作简单，所以术者选择将假体植入到皮下平面完成乳房重建[5]。但后续临床报道，皮下植入假体后包膜挛缩、假体外露、皮瓣坏死、感染和波纹征等并发症发生率较高，故该植入方式被迅速淘汰[6]。80年代，医生开始探讨胸肌后假体植入，通过增加假体的软组织覆盖以获得更理想的美学效果[7]，但术中需要分离胸大肌，存在与此相关的并发症发生风险，包括术后疼痛和运动畸形等。随着对乳腺肿瘤生物学研究的深入、乳房切除技术的优化及材料学的发展，学者们再次探索在胸肌前平面植入假体重建乳房的可行性，成为目前乳房重建领域的研究热点[8]。本文在广泛回顾文献基础上，总结梳理乳房胸肌前假体重建复兴的理论依据及研究现状，分析在胸肌前植入假体的优势和存在问题，为临床医生合理选择乳房重建方法与时机提供参考。

1、乳房胸肌前假体重建复兴的理论依据

1.1   乳腺肿瘤生物学研究及外科手术进展

外科手术是临床治疗乳腺癌的主要手段。自1894年Halsted首创乳腺癌根治术以来，随着乳腺肿瘤生物学研究进展，乳腺癌外科手术治疗理念从最大程度耐受治疗逐渐转化为最小的有效治疗[9]。保留皮肤的乳房切除术、保留乳头乳晕的乳腺切除术的出现，为早期乳腺癌一期乳房重建提供了基础。除此之外，减少皮肤的乳腺切除术也被用于治疗乳房体积较大的乳腺癌患者[10-11]。这些术式为不同形态乳房一期假体重建奠定了基础。在保证肿瘤学安全性的前提下尽量保留乳房皮肤和软组织，对女性患者的身体形象和治疗后的心理健康具有重大意义。2009年，意大利学者Nava首次提出“保守性乳房切除术”这一概念，以强调保留乳房美容结构的重要性[12]。

放疗是乳腺肿瘤综合治疗的一部分，亦为影响乳房重建术后效果的重要因素之一。对接受乳房胸肌后假体重建的患者，放疗可导致胸肌异常软组织纤维化、疼痛和假体移位[13]。同时，相较于乳房胸肌前假体重建，乳房胸肌后假体重建患者在放疗后包膜挛缩风险增加了3倍以上，且Baker 3级和4级严重包膜挛缩比例显著增加[14]。然而，目前尚无高质量研究探讨假体植入平面与放疗后不良反应的相关性。近年来，新辅助放疗技术的出现和发展，可能会进一步影响乳房假体植入平面的选择[15-16]。

1.2   假体相关研究进展

假体重建因无供区损伤、手术操作便捷、不良反应可控，成为最常用乳房重建手术方式[17-20]。假体制造工艺的发展为乳房胸肌前假体重建奠定了重要基础。历史上用于制备乳房假体的材料有多种，其中硅胶因具有良好生物相容性成为目前使用最广泛的假体材料。自20世纪60年代第1代乳房假体发明至今，为模拟更自然的术后乳房形态、降低术后假体破裂和包膜挛缩风险，乳房硅胶假体的内容物及外壳制造工艺等经历了数次迭代更新。假体表面纹理化（毛面假体）的出现有效降低了包膜挛缩率以及假体移位风险[21]。解剖型假体的出现在满足乳房下极体积量的同时兼顾了乳房上极体积，理论上对乳房胸肌前假体重建塑造外形有积极作用。目前尚未见临床采用圆形假体行乳房胸肌前假体重建的报道。轻量级假体因能减少乳房切除术后皮瓣压力，可能有利于术后早期切口愈合和长期预防假体“触底”的情况，更适用于乳房胸肌前假体重建[22]。

1.3   补片研究进展

充分的软组织覆盖是假体重建术获得良好效果的重要先决条件。乳房胸肌前假体重建临床应用需要解决的首要问题是软组织覆盖不足。同时，乳腺切除术后皮瓣薄弱，局部软组织控制不足也是限制乳房胸肌前假体重建广泛应用的重要因素。补片的研发及临床应用是促成乳房胸肌前假体重建复兴的重要因素。如图1所示，在乳房胸肌前假体重建术中，补片通过全包裹或半包裹假体，代替胸大肌提供软组织覆盖及支撑。补片的使用亦可以减少假体对乳房切除术后皮瓣压力、术后早期缺血性切口并发症发生风险，以及假体随着时间推移出现的“触底”情况。

图 1     胸肌前假体植入与补片包裹示意图  

a. 半包裹式补片辅助乳房胸肌前假体重建；b. 全包裹式补片辅助乳房胸肌前假体重建

按照来源不同，目前已被批准用于乳房整形重建的补片材料主要分为生物源性补片及合成补片两类，两者在生物学特性、临床应用效果、不良反应及价格等方面有较大差异。

作为生物源性补片的代表，脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）可来源于人、猪、牛皮肤及牛心包组织等，保留了软组织骨架，去除高免疫原性细胞成分，极大降低了免疫排斥风险[23]。同时，ADM良好的厚度不仅能增加假体的软组织覆盖，还可以在与宿主整合后为后续自体脂肪移植（autologous fat transplantation，AFG）提供血管化良好的受体组织[24]。ADM的出现不仅解决了假体重建术中软组织覆盖不足的问题，还能支撑假体、降低乳房皮肤承受压力，并改善乳房下皱襞外观[25-26]。但有研究报道，与扩张器-假体二期重建患者相比，ADM辅助假体一期重建在患者报告结局方面并无明显差异[27-28]。

生物源性补片作为一种外来异物，依然存在发生不良反应的风险，目前报道的并发症包括感染、血清肿和红乳房综合征。相关研究报道ADM辅助乳房重建相关并发症发生率为5%～50%[29]。但因回顾性研究性质、患者队列规模较小、非标准化并发症评估等因素，对于临床应用ADM是否会增加术后并发症并无统一结论。Wagner等[30]综述了27项乳房切除术后行乳房胸肌前假体重建的研究，结果提示ADM辅助重建术后总体并发症和包膜挛缩发生率均较低。但Safran等[31]的研究亦提示，在术前接受放疗、皮瓣较薄或皮瓣血运不良的患者中使用ADM会增加血清肿风险，增加需要再次入院处理的主要并发症发生率。

包膜挛缩是假体重建最为关注的不良事件之一，也是历史上假体植入平面从胸肌前更改为胸肌后的一个重要因素。多项研究表明ADM对降低假体植入术后包膜挛缩发生率有积极影响[32-35]。Salzberg等[25]的研究显示即使在接受放疗的患者中，ADM补片辅助假体植入乳房重建术后包膜挛缩的累积发生率仍然很低。然而，不同研究纳入标准不一致，且存在选择偏倚、回顾性研究证据等级不足等干扰因素，ADM能否降低包膜挛缩风险目前仍未达成一致结论，还需要更高质量研究明确。

作为合成网片的代表，镀钛聚丙烯网片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）于2008年被批准用于乳房重建手术，2016年进入中国市场，并在临床得到广泛应用[36]。TCPM具有良好的延展度及强度，能发挥固定支撑假体作用[37]。对比二期假体重建，TCPM在一期假体重建中的效果更好，且术后并发症发生率在可接受范围内[38]。一项前瞻性研究提示，TCPM辅助假体重建术后再手术率为2.4%，假体取出率为1.2%，包膜挛缩率为2%[6]。多中心回顾性研究显示TCPM辅助假体重建的总体感染率为6.1%，但需要处理的患者仅占1.7%，积液发生率为4.8%，皮瓣坏死率为0.4%，假体取出率为8.7%[38]。目前尚无TCPM与ADM头对头对比研究的高质量证据，但有研究提示TCPM辅助假体重建在美容效果方面与ADM相当[39-40]，但血清肿发生率较低[41]。

基于早年临床实践中乳房胸肌前假体重建的并发症发生率和假体取出率均较高，部分医生认为无补片辅助的乳房胸肌前假体重建并不安全，临床研究中招募不使用补片的对照组可能存在伦理问题。然而，在外科技术和假体制备工艺取得了较大进展的今天，补片使用是否是乳房胸肌前假体重建的必须项及其能否降低术后并发症发生风险尚不清楚[35]。一项纳入了58项研究、涵盖3 120例患者的系统评价显示，目前研究数据尚不能确定补片在乳房胸肌前假体重建中的益处，建议可以在没有补片情况下进行该重建术式[35]。Manrique等[42]也认为在皮瓣厚度均匀且血运良好的患者中，二期乳房胸肌前假体重建不一定要通过使用ADM来获得良好的美学效果。由于乳房胸肌前假体重建入组患者规模较小以及疗效受专业外科医生的经验和技术等影响，关于补片在乳房胸肌前假体重建中的价值研究结果应谨慎解读。目前迫切需要进一步研究评估补片在乳房胸肌前假体重建中扮演的角色，包括是否增加重建术后效果及是否减少术后不良反应风险。

1.4   AFG

AFG是软组织缺损修复的常用整形手段之一，已广泛用于修复手术后乳房凹陷畸形、乳房术后缺损、隆乳以及全乳房重建[43]。在辅助乳房假体重建方面，AFG可通过增加假体软组织覆盖厚度，减少波纹征和假体轮廓畸形等并发症，改善乳房胸肌前假体重建的美容效果[44-45]。除了增加组织体积外，AFG还可以改善组织质量[46-47]。从这一方面来说，接受放疗的患者可以从AFG中特别受益[48]。同时，AFG可与多项技术联合使用以加强重建效果。在ADM辅助的胸肌前假体植入术中，ADM可以为AFG提供血管化良好的受体组织[24]。近年来有学者提出采用“反向扩张”技术扩张乳房皮肤，同时辅助多次AFG以增加皮下脂肪层厚度，以实现较小的假体体积和较厚的软组织覆盖这一理想比例[49]。目前乳腺癌术后AFG的肿瘤安全性已经得到证实[50-52]，AFG联合乳房胸肌前假体重建技术是具有应用潜力的乳房重建策略。

1.5   组织灌注评估及提升相关技术进展

皮瓣缺血引发的切口相关并发症是假体重建术后主要不良事件之一。对于乳房胸肌前假体重建，当皮肤与假体之间没有血管化良好的胸肌界面存在时，必须更仔细评估乳房皮瓣的血供状态，并且重建乳房形态要求术中根据假体体积情况协调包膜顺应性和乳头位置。目前临床上通过多种临床指标判断组织灌注情况，包括皮肤颜色、毛细血管充盈时间、创缘真皮流血情况等。

近年来，有多项研究关注术中评估皮瓣灌注情况的新技术。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种对血浆蛋白具有高亲和力的水溶性惰性化合物。2007年，美国食品和药品监督管理局（FDA）批准ICG血管造影（ICG angiography，ICGA）在整形及显微外科领域中应用，用于各种类型皮瓣的血流灌注评价[53-54]。术中即刻评估乳腺切除后皮瓣灌注情况可指导术者切除灌注不足的区域，改善临床效果。充分评估皮瓣灌注，防止皮瓣坏死或切口裂开，是安全实施乳房胸肌前假体重建的关键技术之一。组织灌注评估技术已被证明是乳房重建手术的有效工具，但其有效性仍缺乏大规模随机临床试验支持[55]。同时亦有研究证实多项技术可提升皮瓣活性，如局部热预处理、高压氧疗、干细胞治疗、注射富血小板血浆等[56-58]。

2、乳房胸肌前假体重建的优势及存在问题

假体植入平面一直是整形外科和乳腺外科医生的关注焦点，对于其选择需权衡获益和风险。胸肌前假体植入因植入层面更符合器官自然腔隙，具有能避免乳房运动畸形及肩关节功能受损、创伤范围小、术后康复快、外形更加自然且持久以及操作简单等优势[59-61]，再次成为研究热点。在假体乳房重建领域出现了革命性创新和进步的今天，重新评估乳房胸肌前假体重建的风险是必须的。Abbate等[62]对33项研究（共3 014例患者4 692 侧乳房）进行荟萃分析，乳房胸肌前假体重建术后常见并发症包括波纹征（8.7%）、血清肿（3.84%）和皮瓣坏死（3.77%）。其中在4项调查运动畸形的研究中，492例胸肌前假体重建的乳房均没有发生运动畸形。与乳房胸肌后假体重建相比，乳房胸肌前假体重建的皮瓣坏死（3.3% vs.5.9%）和包膜挛缩（4.2% vs.7.6%）发生率显著降低，可能与接受此类术式的患者往往皮瓣状态更好相关。

对任何一种整形重建术式，严格选择患者都是手术成功的前提。皮瓣厚度和血运情况是选择乳房胸肌前假体重建最重要的考虑因素。对于皮肤微循环不好、皮下脂肪层薄、肿瘤位置表浅、肿瘤负荷大、胸壁复发风险高的患者，需谨慎选择乳房胸肌前假体重建。一些会增加皮瓣坏死风险的危险因素也应视为乳房胸肌前假体重建的禁忌证，如肥胖、控制不佳的糖尿病、吸烟和既往放疗史[63]。

亚洲人群在乳房形态、审美等方面区别于欧美地区。同时，不同地区经济情况及产品可及性也限制了手术方式的选择。目前也有少量亚洲人群接受乳房胸肌前假体重建的报道。高国璇等[64]报道了7例接受单孔充气法腔镜胸肌前一期假体植入乳房重建术的患者，术后无1例出现胸壁疼痛、运动畸形、上肢功能障碍及包膜挛缩。四川大学华西医院乳腺外科自创的腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片的乳房重建术，具有创伤小、手术安全性高、手术时间短、术后恢复快、切口隐蔽性好、术后乳房自然度好及美观度高等优点[65]。然而，以上研究随访时间较短，目前尚无长期随访结果。

国内学者发现乳腺癌术后乳房皮瓣状态决定了乳房胸肌前假体重建的可行性[66]。亚洲女性乳房的皮下脂肪层普遍较西方女性薄，如果皮瓣较薄，皮瓣灌注不足而发生并发症的风险更高[61]。补片技术虽然能部分弥补假体表面肌肉覆盖不足及力学支撑的问题，但对假体的覆盖厚度远不及肌肉组织，即使在补片辅助下，在胸大肌前放置假体仍可能增加局部假体可触知感[36]。同时，ADM补片在国内可及性差，而目前广泛使用的钛网菲薄，在软组织覆盖方面无明显优势。补片高昂的价格也限制了其广泛应用[67]。基于此，乳房胸肌前假体重建术在亚洲人群的应用前景仍有待于更多的临床研究验证[36]。

3、展　望

假体重建是乳房重建的主要术式。在乳腺癌综合治疗理念进展、假体制造工艺大幅提升、补片研发及临床应用、组织灌注评估技术进展的基础上，在乳房重建领域中乳房胸肌前假体重建迎来了复兴。乳房胸肌前假体重建因更符合人体乳房正常解剖位置、保留了胸大肌功能、减少术后疼痛，成为有吸引力的手术方式。然而，该技术并非没有局限性，其应用仍很大程度依赖于术者临床经验。假体植入平面应取决于假体表面的组织覆盖条件，组织覆盖越薄，假体应植入更深层次。对于乳腺全切术后乳房周围皮下软组织厚度不足的情况，即使使用补片仍存在因软组织覆盖薄而导致的假体可触及、轮廓明显等问题，同时还存在因为乳房切除术皮瓣血运受损而导致的切口裂开、感染等问题，严重者可能导致假体重建失败。乳房胸肌前假体重建的复兴能否改变乳房重建的格局，还需要更多随机、大样本长期随访研究来证实。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。