JACC综述丨TAVR后出血事件的危险因素、预防及管理

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗重度主动脉狭窄的重要手段。尽管与传统手术相比，TAVR出血事件的发生率较低，但出血事件与TAVR结局较差相关。在关键临床实验中，30天内的严重出血率为2.4%-41.7%，30天内的主要或致残性卒中率为0%-5%。

JACC近期发布TAVR后出血事件的相关综述，现将要点整理如下。

TAVR术后出血事件的预测因素  

1. 与患者相关的出血风险

在大多数出血预测风险评分中，高龄是一个统计权重较高的变量。重度主动脉瓣狭窄患者由于高龄和高共病负担而发生的自发性出血风险增加。

接受经皮心血管手术的女性出血率较高。

肾脏疾病加重出血风险。

此外，手术因素和抗血栓治疗也会增加个体出血的易感性。

2. 手术相关出血风险

出血事件可能与血管并发症相关。在TAVR早期，老年和高危患者使用大口径导管导致主要血管并发症发生率很高，入路止血技术的改进使得血管并发症显著减少。经主动脉、经心尖入路与出血并发症显著增加有关。经导管入路与经验丰富的术者经腋下入路相比，出血和血管并发症的发生率相当。

TAVR患者出血风险的决定因素

3. 出血风险的个体化评估

PREDICT-TAVR评分包括血红蛋白和血清铁浓度、口服抗凝和双重抗血小板治疗、股总动脉直径和肌酐清除率，能高效预测术后30天内出血事件。

TAVR术中和术后抗栓治疗策略  

围术期抗栓：围术期建议使用普通肝素进行抗凝治疗，目标活化凝血时间为250~300 s。使用肝素抗凝可通过鱼精蛋白实现立即逆转。直接凝血酶抑制剂比伐卢定与普通肝素相比，TAVR后大出血的风险相似，主要限于普通肝素使用受限的情况，例如肝素导致的血小板减少症。

无需同时口服抗凝药物的情况 ：在没有抗凝适应证的患者中，尚未证明口服抗凝药物的临床净获益。证据和当前指南支持单药治疗方法而非DAPT。

具备口服抗凝药物适应证的情况 ：口服抗凝药物的长期适应证使TAVR患者的药物管理更具挑战。在口服抗凝药物的基础上使用抗血小板药物会导致更高的出血发生率，但在长期血栓栓塞事件中没有优势。

比较单抗与双联抗血小板治疗的临床结果

当前指南的建议 ：尽管证据存在差异性，但单一抗血小板治疗似乎是无抗凝指征的TAVR患者一种有效且安全的治疗方法；对于具有长期抗凝适应证的患者，单独使用口服抗凝药物是合理策略。

尽管目前的证据和指南支持TAVR后抗血小板单药治疗优于双联抗血小板治疗，但是否应该使用阿司匹林或口服P2Y12抑制剂仍存在争议。

TAVR术中和术后预防出血的策略

预防出血是改善患者护理的新兴领域。 应根据患者出血风险采取个体化方法，如伤害更小的抗血栓治疗方案或适当的术前诊断评估，以避免出血事件。

经股动脉入路是公认的避免出血事件的首要途径。因此，尽量通过超声引导等优化技术获得血管入路，尤其是在血管并发症高风险的特定患者，例如动脉尺寸小、严重钙化、严重肥胖等。

经体重调整的普通肝素剂量及其与鱼精蛋白的逆转是TAVR过程中最常见的抗凝策略。预防瓣周漏的经皮技术（如适当的植入高度和瓣膜尺寸、瓣膜后扩张）可能会降低出血事件的风险。

左心室起搏技术能够避免右心室起搏的静脉入路，也可能有助于减少血管和出血事件。

TAVR出血事件和预防出血策略

来源：

Marisa Avvedimento, Jorge Nuche, Julio I, Farjat-Pasos, et al. Bleeding Events After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol, 2023;81:684–702.

编辑/排版：医心编辑部