【黄晓春，等】公立医院预算-成本-绩效一体化：逻辑分析与实施路径

近年来，随着国家医改的深入推进，特别是医保DRG和DIP付费改革的全面试行，以及新冠肺炎疫情等多重因素叠加影响，公立医院的发展由规模扩张向高质量内涵式发展转变，亟待建立科学、高效的现代医院管理制度。其中，预算管理、成本管理、绩效管理作为医院管理的“三驾马车”，如何发挥三者的协同管理效能，是现代医院管理制度建设的重要内容。本文基于协同理论视角，探究三者之间的逻辑关系，提出预算-成本-绩效一体化实施路径，以期为公立医院高质量发展提供借鉴。

01  公立医院预算管理、成本管理、绩效管理的现状

财政部《管理会计应用指引803号——行政事业单位》《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）等文件的颁布，为公立医院高质量内涵式运营提供了工具与方法。目前，大多数公立医院构建了预算管理、成本管理、绩效管理系统，但往往建成三个相对独立、闭环的系统，存在管理脱节、各自为政现象，协同管理效果欠佳。

1.1 成本管理与预算管理脱节

预算管理与成本管理互为内容、相互作用，预算管理为成本管理提供管控工具与目标，成本管理是预算管理的重要组成部分并为其提供信息支撑。预算管理中的支出预算是医院对资源（人、财、物、技术）进行计划与配置的活动，其目标计划的本质是事前的成本计划，预算执行实为事中成本控制，成本控制同时也是为了完成预算目标。因此，预算管理也是全过程、全成本的管理过程，实现了“预算编制核成本、预算执行控成本、预算评价考成本”的全流程管理机制。但实际工作中，预算管理与成本管理相互独立，未就工作流程、关键环节、组织构建、数据共享、沟通协调等方面建立紧密联系。在目前公立医院面临巨大运营压力的背景下，预算资源愈加有限，而成本管控与预算管理又脱节，导致成本信息不能有效支撑预算管理决策，预算管理中的成本指标也流于形式。

1.2 预算、成本、绩效各自孤立

预算、成本、绩效作为医院运营管理的重要工具与方法，都是确保医院及其子系统（包括部门、流程、工作团队和员工个人）的管理目标与医院战略目标相一致，并促进医院战略目标实现的过程。预算管理与成本管理都需对医院管理成效进行绩效评价与考核，因此医院应以各项业务活动为基础，建立融预算管理、成本管理的绩效考核体系，激励和引导科室与员工积极参与医院预算与成本管理工作，挖潜增效，实现医院运营管理效益的提升。而实际工作中，公立医院预算绩效管理仍处于探索阶段，预算管理与绩效管理融合不足，未将成本、效益等信息融入预算管理，综合管理能力不足，未构建三者一体的全方位、全过程、全覆盖的管理模式。

02  协同理论下预算-成本-绩效

一体化的逻辑分析

2.1 协同理论

协同理论是在系统论、信息论、控制论、突变论等多学科理论基础上，研究不同事物共同特征及其协同机理的一门新兴学科。协同理论认为，系统之间存在相互作用、相互制约、相互配合的关系，并通过系统中各要素和各模块之间的作用，产生新的结构和功能，达到更加高效的状态；一旦实现协同，整个系统就会从混乱无序的状态向合理有序的状态转变，并促使各要素与各模块形成一个稳定的结构，实现“1+1>2”的协同效应。协同理论被广泛应用于管理研究，对管理理论的发展以及解决管理领域的现实问题提供了新的视角与思路。

2.2 协同理论下的预算-成本-绩效一体化

根据财政部颁发的《管理会计应用指引803号——行政事业单位》，预算管理、成本管理、绩效管理都属于管理会计概念范畴，通过利用相关信息，有机融合财务和业务活动，在规划、决策、控制、评价等方面发挥重要作用；本质都是为单位的经营管理生产信息、支持价值创造的复杂和动态的系统。因此，预算管理、成本管理、绩效管理之间存在着相互影响又相互合作的关系，同样适用协同理论。预算-成本-绩效一体化指预算管理、成本管理、绩效管理的主体、对象、过程、权责、信息等子系统都能相互协同，形成协同管理效应。

（1）主体协同。根据《事业单位财务规则》（财政部令第108号），医院主要负责人既是预算管理第一责任主体，也是成本管理和绩效管理的第一责任主体。在落实医院主要负责人主责的基础上，形成财务部门统一管理、职能部门和临床科室等多元主体协同一致的工作机制。

（2）对象协同。公立医院应以预算为纽带，将预算管理、成本管理、绩效管理的对象连接为一个有机整体，将预算、成本管控结果全部纳入绩效管理，使运营管理成为能够量化的一系列计划目标和实际活动，实现医院战略计划、资源投入、结果产出的融合统一。

（3）过程协同。预算管理、成本管理、绩效管理的过程应协同一致，形成从战略规划、计划、执行到控制、评价、结果应用为一体的PDCA过程链条；同时，将事前绩效评估、事中绩效监控、事后绩效评价嵌入预算管理和成本管理全过程。

（4）权责协同。权责协同指预算管理、成本管理、绩效管理在医院内部的纵向层级、横向部门之间的权责匹配关系。纵向上，实现归口管理责任与权利的相应匹配；横向上，以医院战略规划引领资源配置优先排序，提高资源的配置效率。

（5）信息协同。信息是预算管理、成本管理和绩效管理的粘合剂，通过预算、成本、绩效信息数据的互联互通，并将其应用于医院管理各环节，实现绩效、成本、预算数据产出与应用协同。

03  预算-成本-绩效

一体化的实施路径

预算-成本-绩效一体化能否有效落地，并切实发挥协同治理效能，离不开标准化、可操作性的实施路径。本文以协同理论为基础，设计公立医院预算-成本-绩效一体化的实施路径：以医院战略目标为起点，以资源投入、产出、效果为核心内容，将预算管理、成本管理、绩效管理工具相融合，推动预算资源配置与绩效的紧密结合，最终实现医院战略目标（见图1）。

3.1 建立战略导向的全面预算管理系统

在预算-成本-绩效一体化系统中，预算管理是基础，将事前计划、事中控制和事后分析相结合，对医院战略目标进行分解、落实、考核。因此，在顶层设计中应以医院战略目标为起点，在战略与执行之间建立桥梁，采用战略地图、价值链管理、平衡记分卡等管理工具，将医院战略目标层层细化和量化，落实到具体的运营工作中。全面预算管理包括收入预算与支出预算。预算收入分类既要基于收入来源设计（如医疗收入、科教项目收入、财政拨款收入、其他收入等），又要关注收入构成及特点（如工作量、收入结构等），从而直观整体地把握医院真实的经济状态。预算支出分类则需根据医院发展规划与年度计划进行科学设计，重点包括日常支出预算与资本支出预算，支出预算是成本管控的重要内容与管控手段。

3.2 建立相互融合的预算成本管理系统

按照“注重结果导向、强调成本效益、强化责任约束”的原则，建立与全面预算管理相衔接的成本控制系统，在预算目标的制定、编制、执行与控制、执行结果的分析与考核等管理环节，融合成本预测、计划、核算、控制、考核、分析等管理活动，对成本信息进行深度运用，形成有机的管理共同体。

（1）在预算目标制定与编制阶段，做好成本预测与计划，实现成本管理前置，在预算目标设定时就要结合成本目标合理编制支出预算，将预算与成本融为一体。

（2）在预算编制环节，充分考虑成本费用开支范围和规模，结合工作任务、人员编制、有关开支定额标准变化等因素，合理编制支出预算。

（3）在预算执行与控制阶段，将成本核算结果作为重要数据来源与决策依据，重视成本核算信息的应用。一方面，支出预算执行后要形成成本核算信息，并通过归集形成支出预算执行进度，为预算调整与控制提供依据；另一方面，预算执行过程中应加强支出预算约束，做到有预算才能有支出，不可随意变更支出范围和额度，树立预算管理和成本管理的权威性。

（4）在预算分析阶段，通过院级、科级、诊次、床日、病种、项目等多维度和多层级的成本分析，查找成本执行与目标设定之间的差异及其原因，并采取有效措施控制成本。

（5）在预算考核阶段，重点考核支出预算执行进度和支出效益，对预算支出执行进度与效果明显、方法创新的科室给予正向激励，鼓励和引导全院各科室合理、高效使用资源。

3.3 建立全成本预算绩效管理系统

公立医院的全成本预算绩效管理，是指将预算管理、全成本管理融入绩效管理的计划、监控、评价和反馈过程中，注重结果导向与成本效益，实现预算-成本-绩效的有序衔接和一体化管理。

（1）绩效计划环节，以战略目标为引领，将医院战略细化成不同层面、不同时期、不同主题的目标值。绩效计划与预算目标、成本计划密不可分，通过科学、合理的方法，对支出必要性、投入经济性、预算合理性、绩效目标科学性、实施方案可行性等进行客观公正的评估，在此基础上选取绩效目标指标，包括产出、成本、经济效益、运营效率、社会效益、可持续影响和患者满意度等，从而与预算管理、成本管理的闭环系统实现连接。

（2）绩效监控环节，一方面，通过绩效监控对预算目标、成本计划的执行进度和各项效益的完成情况进行动态跟踪、监督检查、纠偏处理、改进完善；另一方面，预算、成本执行为绩效监控提供绩效决策信息。绩效监控与预算分析、成本控制密不可分，通过预算、成本数据的整合与分析，对预算支出的经济性、效率性、效益性、公平性进行综合评价和判断。

（3）绩效反馈环节，以书面报告、面谈、沟通会等方式，及时进行预算目标和成本计划执行结果的绩效反馈，并分析绩效不佳的方面及其原因，制定绩效改进计划。同时，强化绩效评价结果应用，将评价结果应用于业务管理改进、预算增减调整、支出结构优化、成本管控等方面。

04  思考与建议

公立医院预算-成本-绩效一体化的核心价值在于融合预算、成本、绩效等管理方法，为实现医院战略目标服务。为保障公立医院预算-成本-绩效一体化的合理构建并发挥协同效益，提出以下保障措施。

4.1 创新管理思维

预算-成本-绩效一体化管理协同是公立医院应对复杂多变的外部环境并实现高质量发展的一种现代医院管理模式创新。医院管理层、财务人员都必须转变传统财务管理思维，突破预算管理、成本管理、绩效管理的边界，树立以医院战略目标为引领、价值创造为目标的协同管理思维。特别是总会计师，作为医院经济管理重要领导者，其管理思维的广度与深度决定着医院预算-成本-绩效一体化模式的成效。

4.2 建立现代医院管理制度

现代医院管理制度是预算-成本-绩效一体化发挥作用的制度依托，其规范化、精细化、科学化的管理要求，与预算-成本-绩效一体化的协同目标一致，有助于健全医院决策、财务资产、绩效考核、人力资源等治理体系，实现医院高效运营。

4.3 加强人才培养

预算-成本-绩效一体化并非预算、成本、绩效等管理方法的简单组合，而是需要理解其作用机理，结合医院具体工作，发挥协同效应。因此，应重视相关人才培养，打造具备经济管理、统计、医务、护理、临床等知识储备与业务能力的“多面手”人才梯队。可采用定期轮岗、在岗多业务学习、学组常态化培训、深入临床科室等方式，加强人才队伍培养，为预算-成本-绩效一体化的顺利实施提供人才保障。

4.4 提高信息化建设水平

预算-成本-绩效一体化的本质是通过预算、成本、绩效等管理工具的整合，生成有用信息，并通过有效使用信息，进行运营管理，创造价值。为此，应遵循系统互联、数据共享、业管融合的原则，加强医院信息集成平台的标准化建设，实现会计、预算、成本、绩效、人力资源、物流、资产、合同、后勤等信息系统的互联互通，为医院有效开展预算-成本-绩效一体化协同管理提供强有力的信息支撑。

参考文献：略

本文作者：黄晓春，陈俊杰，操礼庆

作者单位：中国科学技术大学附属第一医院

全文详见《卫生经济研究》2022年第12期

来源 | 《卫生经济研究》2022年第12期

作者 | 黄晓春，陈俊杰，操礼庆

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