肝癌切除术麻醉的优化策略：前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第1期

肝细胞癌是最常见的恶性肿瘤之一。患者获得长期生存最重要的方式是手术治疗。肝癌切除术常规采用右侧肋缘下切口，手术创伤大，术后疼痛剧烈。疼痛刺激会进一步促进炎症因子的释放，而肝细胞癌是一种典型的炎症相关性肿瘤[1]。因此有效的镇痛尤为重要。胸椎旁神经阻滞常用于此类手术的多模式镇痛[2,3]。但胸椎旁神经阻滞对超声引导穿刺技术要求较高，对患者体位有要求，有刺破血管或胸膜的风险，因此，需要寻找更安全、更方便的阻滞方法。研究表明，前锯肌平面阻滞联合腹直肌后鞘阻滞用于胆囊切除术患者可改善镇痛质量，并降低镇痛需求[4]。本研究拟评价前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉用于肝癌切除术的优化效果，为临床多模式镇痛提供参考。

资料与方法

本研究已获医院伦理委员会批准(2021伦审第59号)，并与患者签署知情同意书。择期全麻下行根治性肝癌切除术患者100例，年龄30~64岁，体重指数18~30 kg/m2, ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，肝功能Child-Pugh分级A或B级，肿瘤包膜完整，未侵犯血管。排除标准：有高血压或低血压，术前行肝动脉化疗栓塞介入治疗、射频消融治疗和放化疗，术后病理诊断为非肝细胞肝癌，有大量饮酒或长期使用镇痛、精神药品史。采用随机数字表法分为2组(n＝50)：前锯肌平面阻滞联合腹直肌后鞘阻滞组(S组)和胸椎旁神经阻滞组(T组)。

对患者进行术前访视和宣教，宣教内容包括40项恢复质量量表(QoR-40)和VAS评分。入室后监测ECG、BP、HR和SpO2，开放左侧上肢静脉血管通路。T组：取左侧卧位，采用S-Nerve便携式超声仪线阵超声探头(SonoSite公司，美国)定位T7、T9椎旁间隙位置，常规消毒铺巾，采用胸椎旁长轴平面内进针技术，针尖穿过竖脊肌和肋横突上位韧带至胸椎旁间隙后，回抽无血或脑脊液，2个点分别注射0.375%罗哌卡因(批号：NAVK，AstraZeneca公司，瑞典)15 ml。S组：取仰卧位，采用S-Nerve便携式超声仪线阵超声探头定位右侧腋中线水平第7肋间，常规消毒铺巾，采用平面内进针技术，针尖突破背阔肌和前锯肌后，回抽无血、无气，注射0.375%罗哌卡因20 ml；再将探头置于右锁骨中线肋缘下斜轴位扫描，采用平面内进针技术，针尖位于腹直肌后鞘和壁层腹膜形成双层结构中后，注射0.375%罗哌卡因10 ml。

神经阻滞由同一名经验丰富的高年资麻醉医生完成。神经阻滞操作完成后15 min，采用针刺法检测阻滞平面，达T6-10脊神经支配区域为阻滞成功，神经阻滞失败者予以剔除。记录神经阻滞操作时间(从进针开始到全部神经阻滞完成的时间)和神经阻滞起效时间(从神经阻滞完成到阻滞成功的时间)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.4 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管术后行机械通气，设置通气频率12次/min，潮气量6~8 ml/kg，吸呼比1∶2，维持PETCO2 35~45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1，间断静脉注射顺式阿曲库铵5 mg，术中维持BIS值40~60。

术中发生心动过缓(HR<50次/min，或降低幅度超过基础值20%，且持续时间>1 min)时，静脉注射阿托品0.1~0.5 mg)；发生心动过速(HR>100次/min，或升高幅度超过基础值20%，且持续时间>1 min)时，静脉注射艾司洛尔20 mg；发生低血压(收缩压<90 mmHg、舒张压<60 mmHg或MAP降低幅度超过基础值20%，且持续时间>1 min)时，静脉注射甲氧明1 mg；发生高血压(收缩压>160 mmHg、舒张压>100 mmHg或MAP升高幅度超过基础值20%，且持续时间>1 min)时，静脉注射舒芬太尼5 μg，若血压仍不下降予则静脉注射尼卡地平0.1 mg。记录切皮后30 min内心血管事件发生情况。

术毕行PCIA，药物：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg，用生理盐水稀释到100 ml；参数：背景剂量2 ml，PCA剂量2 ml，锁定时间15 min，镇痛至术后48 h，维持VAS评分≤3分。VAS评分>3分时静脉注射羟考酮5 mg补救镇痛。记录术后48 h内PCA有效按压次数和补救镇痛情况。

分别于术前24 h(T0)、术后24 h(T1)和48 h(T2)由专门的随访小组采用QoR-40评分评价患者恢复情况。分别于T0、T1和术后7 d(T4)时抽取外周静脉血标本5 ml，使用双抗体夹心法测定血清IL-17和干扰素γ(IFN-γ)的浓度。记录术后首次排气时间、首次下床时间及住院时间。记录术后48 h内恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、穿刺部位感染和气胸等不良反应发生情况。

采用SPSS 21.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组患者一般情况和术中情况各指标及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组一般情况和术中情况各指标的比较(n＝50)

注：ASA为美国麻醉医师学会

与T组比较，S组神经阻滞操作时间缩短，低血压发生率降低(P<0.05)，高血压、心动过速、心动过缓发生率和神经阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组患者心血管事件发生率、神经阻滞操作时间和起效时间的比较(n＝50)

与T组比较，S组术后补救镇痛率、PCA有效按压次数、首次排气时间、首次下床时间和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组患者术后镇痛情况和恢复情况各指标的比较(n＝50)

注：PCA为病人自控镇痛

2组各时点QoR-40评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组患者各时点QoR-40评分的比较[分，n＝50，M(IQR)]

注：QoR-40为40项恢复质量量表

2组各时点血清IL-17和IFN-γ的浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5两组各时点血清IL-17和IFN-γ浓度的比较[pg/ml，n＝50，M(IQR)]

注：IL-17为白细胞介素17，IFN-γ为干扰素γ

2组患者术后均未见恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、穿刺部位感染和气胸等不良反应的发生。

讨论

以往研究中，前锯肌平面阻滞多用于胸腔镜手术、微创心脏手术和肋骨骨折手术的镇痛管理[5,6,7]。研究表明，超声引导下前锯肌平面阻滞将进针点下移至T7水平可阻滞T6-10的肋间神经外侧皮支[8]；腹直肌后鞘可阻滞肋间神经前皮支[4]。本研究参照文献[4,9]并结合预试验结果，选择罗哌卡因进行神经阻滞的浓度和容量。

本研究结果表明，2组神经阻滞起效时间无差异，而S组神经阻滞操作时间短于T组，可能与患者平卧时配合度更佳，超声引导技术难度更小有关，提示前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉在操作方面具有一定的优势。

术中低血压影响因素众多，而胸椎旁神经阻滞导致的低血压一般发生在阻滞完成后的早期，因此本研究观察手术开始30 min内低血压发生情况。本研究结果表明，S组低血压发生率低于T组，提示相对于胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉而言，采用前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉时神经阻滞操作时间缩短。一方面可能因为胸椎旁神经阻滞将局麻药注射到胸椎旁间隙内，使得同侧躯体的感觉神经纤维产生阻滞，同时还阻滞了交感神经；另一方面可能与局麻药通过共同通道进入椎管内有关。

本研究结果表明，2组患者术后补救镇痛率和PCA有效按压次数无差异，提示肝癌切除术患者采用胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉与采用前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉术后镇痛效果相当。

QoR-40评分从身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持和疼痛5个方面综合评估患者术后恢复质量，具有良好的可靠性和有效性[10]。本研究结果显示，2组患者术后QoR-40评分、首次排气时间、首次下床时间和住院时间均无差异，说明肝癌切除术患者采用胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉与采用前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉术后恢复情况相似。

IL-17是Th17细胞的标志性细胞因子，是调控肿瘤发生、进展的重要因子，而肝细胞癌患者血清IL-17水平升高往往提示患者预后较差。IL-17自身又可以显著拮抗IFN-γ，对其生长进行抑制从而促进瘤细胞生长[11]。研究证明，麻醉药与围术期免疫抑制有关，麻醉技术对肿瘤预后也可产生影响[12]。本研究结果表明，2组各时点血清IL-17和IFN-γ的浓度无差异，说明胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉与前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉对患者术后免疫抑制作用无差异。

本研究中，2组患者术后均未见恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、穿刺部位感染和气胸等不良反应的发生，提示前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉用于肝癌切除术具有良好的安全性。

综上所述，相对于胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉而言，前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉用于肝癌切除术，神经阻滞操作时间缩短，术中低血压发生率降低。

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100051097

Trial registration：Chinese Clinical Trial Registry，ChiCTR2100051097

利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭