失血、昏迷、气道梗阻……当接诊严重车祸伤患者时，麻醉该如何处理？

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2023年2月4日下午5点钟，在元宵节的前一天，许广高速长沙段发生一起重大交通事故，事故已经造成16人死亡、66人受伤。当面对这些遭受严重创伤的患者需要急诊手术时，麻醉医生该如何处理呢？

创伤患者病情评估及处理

创伤患者的初步评估包括ABCDE五项检查，即气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、功能障碍（Disability）、躯体暴露（Exposure），如果患者的前三项检查出现问题，则必须立刻开始复苏；对于严重创伤患者，评估与复苏应同时进行。

气道（Airway）

评估的首要步骤是建立和维持气道通畅。当患者有鼾声、咕噜声、喘鸣和反常呼吸时，提示可能存在气道梗阻，应及时恢复通气。当有呼吸停止、持续性气道梗阻、严重颅脑损伤、颈部贯通伤伴血肿扩大或严重胸部创伤者，则需要进行气管插管、环甲膜切开或气管切开术。

当患者存在颈部疼痛、严重的放射痛、沉醉状态、任何神经系统的症状和体征或当场失去意识时，提示患者存在潜在的颈椎不稳定。

对于无困难气道的患者，常采用快速序贯诱导下经口气管内插管；存在困难气道的患者，如患者病情稳定能够配合插管，可以采用纤支镜引导下的清醒气管插管。

但若患者因颌面创伤导致口咽部较多血液时，则不宜采用纤支镜。对疑有颈椎损伤的自主呼吸患者，可选择经鼻插管，但注意颌面中部和颅底骨折的患者禁用经鼻插管。

最后需要注意的是，在对创伤患者气道管理过程中，应始终注意对颈椎的保护和反流误吸的预防。

呼吸（Breathing）

呼吸的评估可以通过视诊观察患者有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、穿透性胸壁损伤，听诊双侧呼吸音，触诊有无皮下气肿、气管移位和肋骨骨折。对于有呼吸困难的患者要高度警惕张力性气胸和血胸的发生，应在X线片确诊之前紧急进行胸腔闭式引流。对于休克患者，因正压通气可以降低回心血量，应在开始通气时选用低潮气量和慢呼吸频率。

循环（Circulation）

创伤性患者早期最容易出现血容量不足，纠正低血容量、维持循环稳定必须与气道处理同时进行。

首先可根据 图1 对患者的循环系统状态进行初步评估，其次还可根据创伤的部位和性质判断出血量。一侧肱骨骨折失血量200~500ml，一侧股骨骨折失血量800~1200ml，一侧肋膈角消失失血量约500ml，骨盆骨折失血量1500~2000ml，血胸失血量1000~1500ml，腹腔内出血失血量可达1500~2000ml。

图1:急性出血的分级（来自第4版《现代麻醉学》）

对于因创伤而导致的低血容量患者，要及时建立静脉通路并进行液体复苏，常用的复苏液体种类如 图2 所示。

图2:创伤患者复苏液体种类（来自第4版《现代麻醉学》）

功能障碍（Disability）

由于创伤患者的神经系统症状可发生迅速变化，可以采用『意识状态分级』（AVPU）或Glasgow昏迷评分对患者的神经学功能进行评估。若患者意识水平发生变化，应对患者的氧合和循环功能状态进行评估。

躯体暴露（Exposure）

对创伤患者应脱下衣物进行全面检查，但是对于存在颈椎损伤的患者，应采取制动处理。

创伤患者的麻醉

全麻适用于所有创伤患者，椎管内阻滞适用于下肢创伤手术，对有严重低血容量甚至休克患者，禁用蛛网膜下腔阻滞，慎用连续硬膜外阻滞。

创伤患者常见的麻醉诱导药物如 图3 所示，丙泊酚因其血管扩张和负性肌力作用不适用于创伤患者，吸入麻醉药七氟烷可用于麻醉诱导，地氟烷可用于长时间手术的麻醉维持，肌松药选用非去极化肌松药，但对低血容量休克患者，应避免使用阿曲库铵。

图3:创伤患者常见麻醉诱导药物（第4版《现代麻醉学》）

此外，由于创伤患者循环功能不稳定，对麻醉药的耐受力降低，术中知晓发生的可能性较大，应注意预防。对于严重创伤患者，可间断给予小剂量氯胺酮（每15min静注25mg）有效减少术中知晓的发生。

特殊创伤患者麻醉处理    

颅脑和脊髓创伤

颅脑损伤常伴随颅内压的升高，控制颅内压可联合采用限制液体（低血容量休克患者除外）、利尿（如甘露醇0.5g/kg）、巴比妥类药物及过度通气（PaCO228~32mmHg），维持颅灌注压 60mmHg 以上。

脊髓损伤患者要注意损伤平面的高低，颈椎损伤可能涉及到膈神经（C3-5）导致呼吸暂停，高位胸椎（C1-4）损伤可导致心动过缓，急性高位脊髓损伤可发生脊髓休克，导致患者低血压、心动过缓、反射消失和胃肠功能麻痹。损伤平面高于T5可出现自主反射功能亢进。

颌面部创伤

颌面部损伤常伴发颅内和脊髓损伤、胸部创伤、心肌挫伤或腹腔内出血，且颌面部解剖完整性的破坏会影响面罩通气及气管插管，要注意维持气道的通畅，可采用清醒下经鼻插管或局麻下气管切开。

颈部创伤

颈部损伤可表现为颈椎损伤、食管撕裂伤、大血管损伤和气道损伤。对于此类患者维持气道至关重要。

胸部创伤

胸部创伤患者易出现心源性休克及缺氧。对于气胸患者，禁用笑气，其可加重气胸。多发性肋骨骨折患者可出现连枷胸，可因广泛肺挫伤或血胸加重缺氧。当患者有大量咯血时，可采用双腔支气管隔离患侧肺，当双腔气管导管置入困难时可采用带有支气管阻塞装置的单腔气管导管，有双侧支气管瘘或无法实现肺隔离时可采用高频通气。

心包压塞患者麻醉处理的关键是保护心肌变力、变时作用和维持心脏前负荷，诱导最好选用氯胺酮。对于心肌挫伤患者，因其易发生心律失常（心脏传导阻滞及室颤等），故在患者症状改善前，应推迟择期手术。

腹部创伤

腹部创伤患者在腹腔打开后，可因腹腔出血和肠扩张的填塞作用消失出现严重低血压，因此术前准备应与容量复苏同步进行，尽快控制出血。同时对于涉及血管、肝、脾或肾损伤、骨盆骨折或腹膜后出血时，应做好大量输血准备。手术前留置胃管，对有颅底骨折的患者采用经口置胃管。麻醉时应避免使用笑气等加重肠扩张的药物。

四肢创伤

四肢损伤可能涉及血管损伤和继发性感染等并发症，导致大量失血，因此应密切观察患者伤口及生命体征变化，早期识别，及时补充血容量。对有挤压伤的患者，因其可存在肌红蛋白尿，应早期纠正低血容量及碱化尿液防止急性肾衰竭。

参考文献

【1】邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 《现代麻醉学》第4版[M].人民卫生出版社.2014.

【2】邓小明, 曾因明, 黄宇光, 等. 《米勒麻醉学》第8版[M].北京大学医学出版社.2016.

【3】Coccolini F, Montori G, Catena F, et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017;12:40. Published 2017 Aug 18. doi:10.1186/s13017-017-0151-4。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭