绝经后子宫颈高级别鳞状上皮内病变的临床诊治

宫颈细胞学检查与HPV检测

绝经后女性宫颈癌主动筛查意识不强，主要依赖机会性筛查；雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界内移，宫颈外观光滑，临床体征不明显，通过体检发现宫颈病变的占比较绝经前明显减少；性生活减少，接触性出血症状就诊率降低；以绝经后阴道不规则流血为主要就诊原因的患者占比明显多于未绝经者，致使绝经后宫颈癌发现较晚，因此宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）与HPV检测对绝经后宫颈上皮内病变的诊断尤为重要。

高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的高危因素，与细胞学检查相比，HPVDNA检测作为主要的筛查手段具有较高的敏感性和特异性。绝经后女性雌激素下降，机体免疫力下降，易出现高危型HPV持续感染，而高危型HPV感染可使绝经后女性阴道微生态紊乱加重以及T淋巴细胞功能降低，导致宫颈病变程度增加。宫颈液基细胞学(TCT)检查作为宫颈癌筛查的手段已被广泛应用，可早期诊断宫颈癌及癌前病变，尤其是对于绝经时间较长的老年女性。

因此推荐绝经后采用TCT检查联合HPV 检测或单独HPV检测作为初诊手段，异常结果进行分层处理，当检查结果提示即时CINⅢ+风险超过25%时，可选择基于阴道镜评估的快速治疗或活检。

对于绝经后宫颈HSIL患者，目前推荐使用一疗程的阴道雌激素制剂，从而评估宫颈细胞萎缩及真正的宫颈细胞异型改变，以减少误诊及漏诊。也有专家建议，对于50岁以上女性，宫颈细胞形态学检查需与p16、Ki-67联合检查，并且结合HPV检测，从而可将CIN病变与细胞萎缩区分开来，以更好地指导临床管理。

绝经后阴道镜检查

阴道镜可对宫颈微小病变进行观察，宫颈异型上皮、癌变部位及血管显像清晰，可引导阴道镜医师对怀疑宫颈高级别上皮内病变处进行活检。因此，阴道镜下准确活检及对组织的正确取样是准确诊断宫颈癌及癌前病变的重要步骤，但是绝经后患者宫颈鳞柱交界及转化区大部分内移至宫颈管内，不满意阴道镜检查率增加。2019年ASCCP指南指出，阴道镜检查不充分时，ECC为非妊娠患者的首选。

绝经后女性较多病变位于宫颈管内，有时仅通过阴道镜多点活检难以获得病变组织，而ECC可获取宫颈管内组织，尤其适用于绝经后女性宫颈癌及癌前病变的筛查。在绝经后的诊断价值更高，细胞学检查为 ASC-H、HSIL、AGCAIS时，均推荐活检同时ECC，必要时行子宫内膜诊刮术。对于宫颈、阴道萎缩明显者，排除雌激素使用禁忌后，局部给予雌激素治疗后可使阴道镜检查更充分。

绝经后宫颈上皮内病变的治疗

组织病理学LSIL

当活检病理结果与先前细胞学结果不高于 LSIL时，原则上无需治疗，随访观察即可。先前细胞学结果高于 LSIL时，可接受诊断性切除手术，满足条件的可以随访观察。对于LSIL持续2 年以上者，与患者充分沟通，可继续随访或行诊断性切除手术。对于合并HR-HPV感染者，治疗可更为积极。

组织病理学HSIL

绝经后女性宫颈HSIL的手术方式目前国内外指南建议，组织病理学确诊为宫颈HSIL患者行诊断性或治疗性宫颈锥切术，宫颈锥切术作为侵入性较小的方法，既可实现诊断又可治疗，尤其判断有无浸润癌的发生，是作为目前首选的治疗方式。临床上较常用的子宫颈锥形切除术主要包括冷刀锥切(CKC)及宫颈环形电切术(LEEP)。LEEP和CKC均可满足切除宫颈CIN病变，且手术范围小、时间短，是作为宫颈HSIL患者初始治疗的首选方案。但对于绝经后女性，雌激素低下、宫颈萎缩、与阴道穹窿分界不清，行宫颈锥切术容易造成手术视野暴露困难、易损伤临近脏器致尿瘘、肠瘘等，切缘阳性率高、病变残留及复发率增高。

若要完全切除宫颈病变部位，可能引起宫颈管狭窄率增加等，这些问题均增加了绝经后宫颈HSIL患者的治疗难度。绝经后女性无生育要求，合并宫颈萎缩导致锥切手术难度增加或者合并其他妇科良性疾病、妇科恶性肿瘤家族史、随访条件差，临床上仍有许多此类患者初始治疗选择全子宫切除术，所以目前对绝经后子宫颈HSIL的最佳治疗方法尚存争议。

组织病理学AIS

AIS 病变常见于宫颈管，阴道镜难以观察到，且阴道镜图像无典型特征；病变呈多中心或跳跃性；HPV 检测与细胞学检查的灵敏度较低[41]，推荐组织病理学确诊的AIS患者行宫颈诊断性切除术，以排除浸润性腺癌；细胞学为 AIS、AGC 倾向瘤变或无特殊说明的持续性 AGC，即使宫颈活检和ECC 结果为阴性，仍推荐诊断性切除手术。AIS 锥切术的基本要求是切缘阴性，若首次宫颈锥切切缘阳性，推荐二次锥切或多次锥切，除非已无法再次锥切。AIS 锥切需保持组织的完整，以评估切缘状态，建议一刀完整切除，避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除，切除深度应达 20~25 mm，残留宫颈管行ECC，手术方式首选CKC。

由于宫颈 AIS 病变呈多中心或跳跃性，即使切缘阴性，也不能完全排除病变残留的可能，锥切术后首选全子宫切除术；若锥切切缘阳性，推荐二次锥切或多次锥切，对于无法再次切除或锥切持续阳性者，推荐改良根治性子宫切除术或筋膜外全子宫切除术以及前哨淋巴结活检术。

综上所述，绝经后女性因机体免疫力下降，对宫颈癌筛查重视不足，宫颈癌及癌前病变发病风险增加；且雌激素下降、宫颈萎缩，从而易造成宫颈细胞学检查及阴道镜的误判或漏诊，提示阴道局部应用雌激素可能会减少宫颈癌及癌前病变的漏诊，重视行阴道镜检查时ECC的应用。绝经后宫颈萎缩的HSIL患者初始治疗行宫颈锥切术(LEEP或CKC)缺点是容易损伤邻近脏器造成肠瘘、尿瘘等，切缘阳性及病灶残留、复发率高需进一步干预，但这可以提供有无间质浸润的依据从而指导是否需行子宫切除术及手术范围。绝经后患者阴道镜下宫颈活检不能完全排除浸润癌可能，初始治疗选择全子宫切除术应酌情选择，应按指南所推荐应先行宫颈锥切，根据病理再行下一步治疗。

参考文献：

1.沈雅倩,高景春.绝经后子宫颈高级别鳞状上皮内病变的临床诊治研究进展【J】.现代妇产科进展.2022(03):226-230

2.吴喜梅,赵卫东,陈峥峥,林杨,王玉东,范江涛.绝经后宫颈上皮内病变诊治的中国专家共识(2022年版)[J].癌症进展,2022,20(14):1405-1411.

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