首批医保违规收费问题清单公布！如何提升事前、事中智能监管效能

2月3日，湖南省医疗保障局发布关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知，针对全省医保基金监督检查工作中发现的定点医疗机构违规重复收费、超标准收费、分解项目收费等方面的问题，建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度，动态收集问题，规范问题处理。

同时发布的首批问题清单，在全国率先清晰界定了违规收费问题概念、类型、判定标准、处理原则及其相关工作机制等，建立了医疗机构自查自纠工作机制，可以有效的为医疗机构规避医保基金使用违法违规的风险。

湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单(第一批)

除湖南省外，日前福建莆田市、广西南宁市、四川广汉市、西藏自治区等多地深入开展使用医保基金监管、整治等。不难看出，基金监管工作的常态化、精细化。无论是医疗机构还是医药器械企业，都必须抛弃侥幸心理，切勿逾越监管“红线”。

组合拳出击，医保基金监管力度升级

近几年，监管部门联动挥出政策组合拳，打击欺诈骗保、医保飞检、循环检查等一系列行动“轮番”开展。据国家医保局统计数据，从2018年到2021年，通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常核查，全国累计检查了定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，国家医保局共开展飞行检查160组次，检查了定点医药机构336家，查出涉嫌违规的资金有33.3余亿元。

医保基金违法违规监管力度升级，医疗机构逾越监管“红线”也将迎来严厉惩戒。如医疗机构被判定存在违法违规使用医保基金的行为，会进行退回医保基金、处以1-2倍罚款、暂停6-12月医保基金使用、负责人行政处分等一系列处罚。作为医保基金检查方，定点医疗机构在面临支付方式改革的同时，医保管理、经济运营压力加大，该如何适应新时代新环境，自查自纠自我调整?

合法合规，智能监管成高度共识

在此前的医保飞行检查和违法违规曝光案件中，骨科、心内科、血透、肿瘤等领域，因潜在人群基数大，诊疗/康复周期长、次数多，加上医疗行为的复杂性和不确定性，属问题集中出现的“重灾区”。目前医疗机构监管人力有限，监管方式和手段单一，多为“亡羊补牢”式的事后监管。由此，创新完善基金监管方式，推动事后被动监管转为事前、事中主动监管，规避医保基金使用违法违规成高度共识。

医保智能审核系统为医院提供事前、事中审核，覆盖医院整个医保经办业务流程和场景。使用人工智能技术和临床知识库、医保规则库，对诊疗过程数据进行全方位的质控和监管。及时推送提醒，筛查医保违规使用和操作行为，协助医院内部医保管理部门应对飞行检查、加强医保政策风险控制、减少医保违规行为。

事前提示：在医生开医嘱时，智能审核对医嘱进行分析，发现问题，实时提醒医生，违反医保规定的内容，或可能存在违规风险。

事中审核：在医院医保结算前，对已发生的医疗服务费用进行审核，发现问题，提醒结算人员，存在的违规行为，或可能存在违规风险。

事后分析：对医院历史医保案例进行回顾分析，确定已经发生的违规问题，从多个角度，如：科室、医生、病种、服务项目进行统计分析，为医院监管部门开展自审自查管理，提供有理、有据的数据分析。

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