【神麻人智】Neurosurgery期刊：头皮神经阻滞用于开颅手术的随机对照试验：系统回顾和Meta分析

神经外科的术后疼痛，除了直接的组织损伤，还可能受神经损伤、炎症碎片、脑膜刺激、肌肉粘连、神经瘤、神经再生异常或中枢敏感化等因素的影响，进而影响患者临床预后。呕吐或高血压可引起颅内压升高，导致术后出血风险的增加。急性疼痛的良好控制能够降低开颅术后慢性头痛的发生率，然而，阿片类药物可能掩盖神经外科的并发症，因此，建议应谨慎使用阿片类药物。

头皮神经阻滞是沿着支配颅骨的神经进行区域性麻醉剂浸润，被认为是清醒开颅手术的标准措施，主要阻滞支配颅骨的六条浅层神经，在每个位置浸润2-5ml的局部麻醉剂，具体为眶上神经（眶上切迹内侧1cm）、睑上神经（内侧2cm）、耳颞神经（颧骨前1-1.5cm）、颧骨颞神经（颧弓中部，位于眶上神经和耳颞神经之间），大枕神经（乳突之间的中点）和枕小神经（在向外侧2.5cm）。后枕部和上颈部也可以通过C2-C4颈丛神经阻断，在胸锁乳突后缘，锁骨和乳突之间的中间位置，5-10ml，向颅内和尾部浸润3cm。

既往已有相关综述探讨了开颅的术后疼痛，结果提示头皮神经阻滞能够减少术后48h内的术后疼痛，但证据质量偏低，相关随机对照试验（RCTs）很少。其他可能相关的益处可能包括减少阿片类药物需求，减少术后恶心和呕（PONV），或改善术中血液动力学稳定性，但并不明确。近年来，有较多的头皮神经阻滞相关的RCT研究发表。因此，本研究评估头皮神经阻滞用药神经外科术后2至72h的疼痛，术后24和48h的阿片类药物需求量（换算成毫克吗啡当量），PONV，手术时间，住院时间（LOS）和不良事件。

方法

本系统回顾和Meta分析，前瞻性系统综述注册协议号为CRD42022308048，数据库包括医学文献分析、Embase， Cochrane，检索日期由从开始到2022年2月9。并再ClinicalTrials.gov搜索至2022年3月1日的试验注册。纳入头皮阻滞与任何对照的RCTs。头皮阻滞具体定义为对支配颅骨的神经进行浸润。单纯的切口浸润不被认为是头皮阻滞。纳入18岁或以上，接受任何择期开颅手术的患者。如果有超过20%的患者因为混杂因素而不符合标准，则排除研究，要求试验包括术后疼痛或阿片类药物消耗。

筛选、提取、偏倚风险（ROB）评估和确定性评估均为一式两份。收集的数据包括国家、年龄、干预时间、药物和剂量、控制措施、纳入标准、排除标准、疼痛量表和手术病例分布。疼痛、阿片类药物消耗、手术时间和住院时间，收集数据的平均值（Mean）和SD。其他结局指标包括PONV、不良事件发生率。阿片类药物的剂量转换为吗啡当量MME。疼痛评分以10分制记录，包含多个对照组或干预组的研究用调整后的权重进行分析，提取Mean和SD，均值与置信区间CI，带标准误差的平均值或带P值的平均值被转换为平均值和SD值。采用随机效应模型，计算集合平均差异（MD）和比例的95%CI和P值，森林图和RoB用于表示相关偏倚。 异质性分析采用整体考虑的I2统计。对RoB进行敏感度分析。

对干预时间、对照组、疼痛评级表、阿片类药物类型和阿片类药物管理方案进行亚组分析。不同的对照组可能会混淆结果。视觉模拟量表（VAS）或数字评级表可能会改变结果。不同的阿片类药物可能有不同的疗效。证据确定性评估采用建议评估、发展和评价（GRADE）：不一致性、间接性、不精确性、出版偏倚和RoB。

结果

共检索了955项研究，其中有22项RCTs符合纳入标准（图1）。ClinicalTrials.gov搜索有22项协议；13项完成。研究特征报告（表1），2006年至2022年发表，包含1550名患者，进行了31次配对比较。干预组的平均年龄为48.7岁，对照组为48.3岁（MD 0.12，95% CI 1.09至1.33）。

干预措施包括布比卡因0.5%，布比卡因0.5%与利多卡因2%，布比卡因0.5%与肾上腺素1：400 000，布比卡因0.25%至0.5%与利多卡因1%加肾上腺素1：200 000，左布比卡因0.33%至0.5%，左布比卡因0.75%加肾上腺素1：200 000，罗哌卡因0.25%至0.75%。

对照组包括安慰剂头皮阻滞，无局部头皮注射，有或无全身镇痛，切口麻醉剂浸润以及切口盐水浸润。在干预组（485/581，83%）和对照组（530/647，82%）中，大多数患者接受了脑膜上开颅术。疼痛测量通常使用VAS（15/22）。其他研究使用十点数字评分表。记录2、4、6至8、12、24、48和72h 疼痛评分。对照组平均VAS在2h为3.10，4h为3.48，6至8h为3.26，12h为3.36，24h为2.82，48h为2.72，72h为2.13。

在所有时间点，头皮神经阻滞的疼痛都有所缓解（图2）。VAS的MD在2h减少1.40（95%CI 0.99-1.81），4h减少1.30（95%CI 0.82-1.78），6至8h减少0.89（95%CI 0.59-1.20），12h减少0.75（95%CI 0.42-1.07），24h减少0.95（95%CI 0.59-1.33），48h减少1.24（95%CI 0.78-1.70），和72h减少1.30（95%CI 0.93-1.67）。VAS的Meta回归为MD 0.0021×1.1141，有利于头皮阻滞，如果是线性的，MD在22.1天时为中性（图2A）。11项研究报告了24h的阿片消耗量，4项研究报告了48h的消耗量。对照组的平均值在24h为51.71MME，48h为71.97MME。随着头皮阻滞的进行，阿片类药物消耗量在24h内减少16.52MME（95%CI为4.37-28.66）（图3A），48h内减少了15.63MME（95%CI为5.49-25.76）（图3B）。13项研究报告了PONV。头皮阻滞的PONV概率为0.65（95% CI 0.43-0.99）（图4）。控制事件率为114/444（25.68%），表明需要治疗的人数为14（95% CI 8-523）。12项研究报告了手术时间，无明显差异（图5）。2项研究报告了住院时间，无明显差异（图6）。

11项研究报告了特定的不良反应，最多的不良反应是术中血流动力学不稳定，在对照组更严重。一项研究报告了对照组的头晕、"睡眠倾向"和谵妄。没有关于头皮感染、头皮血肿、神经麻痹、神经损伤或其他与头皮块有关的并发症的报告（表1）。

RoB普遍较低，少数研究有高风险。VAS异质性很普遍，2h的I2为0.84，4h为0.84，6至8h为0.70，12h为0.60，24h为0.82，48h为0.77，72h为0（图2）。对RoB和数据提取方法的敏感性分析显示，与基础分析没有相关差异。按头皮阻滞时间、使用的对照组、使用的疼痛量表、使用的阿片类药物和阿片类药物给药方案进行的亚组分析显示，与基础分析的差异很小。在72h的时间点或住院时间方面的分析是不可能的，因为每项研究只包括2项。

疼痛、阿片类药物消耗和PONV的GRADE结果显示大多数疼痛结果的GRADE确定性水平被评为中等，说明存在不一致和异质性。异质性较低的是12h-VAS评分，质量等级评分高。由于样本量较小，72h的结果可能受影响很大，其确定性较低。纳入研究发表的偏倚风险较低（表2）。

4h的阿片类药物消耗量质量评价为中级。48h内，由于异质性和样本规模相关的不精确性，确定性很低。PONV结果的质量评级为中级。手术时间被评为中等程度的确定性，因异质性较大，使得质量评价下降。住院时间的质量评价较低，主要原因包括异质性较大、低样本量和宽CI值而被降低等级。

讨论

头皮阻滞在所有时间点上都能持续缓解疼痛。由于异质性，证据等级相对较低，但不同时间段结果具有一致性。相对于对照组，综述发现VAS的绝对值减少了0.75至1.4。意味着2h内相对减少45%，4h内减少37%，6-8h内减少27%，12h内减少22%，24h内减少34%，48h内减少29%，72h内减少61%。

术后疼痛的控制对患者临床预后具有重要价值。2017年对急性疼痛的MCID的系统回顾中，存有较大异质性。绝对平均变化的MCID为0.8至4.0，大多数在1.0至2.0范围内。期望开颅手术后绝对值减少到4.0是不可能的，因为研究中对照组病例的平均疼痛已经低于这个数值了。根据不同的研究，相对变化的MCID为13%至85%，大多数在20%至40%的范围。较低的绝对疼痛基线与患者报告的疼痛缓解的MCID较低相关。对于疼痛水平低于4.0的患者，报告的MCID为绝对减轻0.6、1.3和2.1，相对减轻17%、23%和24%。因此，本研究的结果符合一些MCID建议，但不是全部，需要临床医生的谨慎解释与应用。

头皮阻滞明显减少了阿片类药物的用量。鉴于到术后便秘、肠梗阻、恶心和呕吐的风险，减少术后阿片类药物具有重要的临床使用价值。研究者头皮阻滞能够减少PONV的发生率，但由于CI值较宽，且下限接近空效应，因此应谨慎解释进行头皮阻滞可能会增加手术时间，但考虑到通常使用的安慰剂对照，没有差异是合理的。

对开颅手术之前或之后的头皮阻断时机进行的亚组分析显示，本研究中所有结果差异都很小。基于头皮阻滞时间的不同，结果似乎没有明显差异。然而，5项纳入的研究也报告了术中血流动力学的改善，特别是伤害性刺激时间点（表1）。这种效果由Hillman在1987年的首次在头皮阻滞试验中报告。我们的分析表明术后疼痛在各亚组之间没有差异，术中差异可能具有临床意义，这可能影响临床医生对头皮阻滞时机的选择。

本综述的结果应根据所纳入的试验和对临床实践的适用性来解释，因仅纳入了18岁或以上接受择期开颅手术的成年患者。因此，可能不适用于儿科人群。研究通常只包括能够交流VAS结果的患者，美国麻醉学会等级为I-II或I-III。头皮神经阻滞是非常安全的，几乎没有不良后果，与其他区域神经阻滞手术相似。该技术是神经麻醉师熟悉的清醒开颅手术的标准措施。在本分析中，没有任何试验报告与头皮阻滞直接相关的不良事件发生。

局限性

潜在的偏差存在于RoB、GRADE分配和统计转换中。敏感性分析表明没有问题。由于研究的MD估计值较低，因此可能低估了术后24h内的阿片类药物消耗量。剔除这些研究后，MD为19.66毫克（95%CI为3.87至25.25），接近总体估计MD为16.52毫克。纳入的研究中缺乏特定年龄的亚组结果报告，所以无法进行分析。鉴于各研究的平均年龄非常相似，在大多数情况下为40至60岁，年龄不太可能产生混杂效应。其他研究表明，术后疼痛可能会随着年龄的增长而减少。然而，1项纳入的试验专门调查了65岁及以上的人，并发现与整体的荟萃分析结果相似。

异质性在一定程度上限制了疼痛和阿片类药物结果的证据的可靠性。试验之间存在多种差异，无法充分调整，包括人口统计学存有差异，干预的药物选择存在差异可变的。阿片类药物的使用是异质的，有许多可用的药剂和剂量表。手术过程的细节也存在差异，切口长度和肌肉剥离的程度没有报告。确切的病理情况也无法获得。从伦理学的角度来看，因头皮阻滞而延误急救是不合理的。这也被认为是一个潜在的混淆因素，特别是在多发性创伤中。

结论

Meta分析结果显示头皮神经阻滞为术后疼痛和阿片类药物消耗的适度减少具有明确和具体的益处，1A级证据。在2至72h内，VAS量表上的疼痛减少0.75至1.4，减少27%至61%。24h内阿片类药物消耗量减少16.52 MME，减少32%。神经外科医生和神经麻醉师可以考虑在他们的患者群体中根据临床效用常规使用头皮阻滞。我们建议在加强术后恢复或神经外科临床护理路径中考虑对预定开颅手术进行头皮阻滞。

编译：高忆玲

校对：罗猛强

原文链接：

Duda T, Lannon M, Gandhi P, Martyniuk A, Farrokhyar F, Sharma S. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials for Scalp Block in Craniotomy. Neurosurgery. 2023 Feb 10. 

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