【文献导读】俯卧位通气在临床护理中的应用体会

来源   Hu Juan, Gao Dongxue, Zhang Yanyan. Experience of prone position ventilation in clinical nursing application[J]. Frontiers in Medical Science Research, 2022, 4.0 (10.0).

俯卧位通气在临床护理中的应用体会

背景 

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征都是肺内外直接或间接引起的急性缺氧性呼吸功能不全，主要表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。后者作为前者的一个严重阶段，高病死率引起了人们的高度关注。由于病因不同，ARDS的患病率也有显著差异。ALI/ARDS的发生率高达25%～50%，大量输血时高达40%，多发伤时高达11%～25%，严重误吸时高达9%～26%。当2个或3个危险因素同时存在时，ALI/ARDS的患病率进一步增加。另外，危险因素持续的时间越长。ALI/ARDS的患病率在24小时、48小时和72小时分别为76%、85%和93%。 

俯卧位机械通气是在1974年Bryant首先使用的。Piehl首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭中的疗效，从而使其在ARDS的治疗中引起人们的重视。研究表明，ALI/ARDS的病死率为15%～72%，平均病死率为43%。俯卧位通气作为ALI/ARDS患者的辅助治疗已在临床上得到一定程度的应用。荟萃分析显示，俯卧位通气可以改善患者的氧合指数。观察性研究和随机对照试验均发现，70%～80%的ARDS患者俯卧位时氧合明显改善。对于病死率较高的ARDS患者，早期实施俯卧位通气有利于患者的肺康复。目前，俯卧位通气已逐渐成为国内大部分医院ICU患者的治疗方法。

数据和方法   

1. 一般情况

本组患者15例，其中男13例，女2例。患者年龄19～88岁，其中ARDS 12例，呼吸衰竭3例。感染者进入后用呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气为辅助治疗。

2. 俯卧位通气的实践

根据患者的氧和指数和疾病进展情况，决定是否俯卧位通气，而每次的持续时间可根据患者的耐受性和氧合改善情况来确定。

过程　一般情况下，5个人共同完成仰卧位到俯卧位的转换。第1个人在呼吸机床边，负责呼吸机管路的正确固定、头部放置和口令发放；第2个人在床的左侧。负责监护仪和胃管导线；第3人在左侧床尾，负责观察导管；第4人在右侧床旁，负责放置颈内静脉、尿管、胸腔引流管或腹腔引流管；第5人位于右侧床尾，负责足部或其他预防措施。人员的分配应根据患者的病情和管道情况确定。

操作步骤　第1个人给出口令，其他4个人同时将患者抬起来，首先移到床的一侧，然后让患者侧卧，在给出口令后，让其俯卧，然后翻身，将头部抬高约20～30°。头下放1个软枕头，或者放1个马蹄形凝胶垫。使面部悬空，从而可以避免气管插管和眼睛的压力。患者的手可以放在身体的两侧，也可以平行放在头部的两侧。将心电电极和导联置于背部与仰卧位相同的位置。

3. 护理

3.1 患者准备

向患者及家属说明俯卧位的目的和使用方法，从而减轻其焦虑和恐惧心理，更好地配合治疗，达到最佳治疗效果。充分吸吮口、鼻、气管内的分泌物，停止鼻饲约30分钟后再以俯卧位通气，吸回胃内容物，夹住胃管，防止误吸；评估患者镇静指数，可给予适当的肌松剂和镇静剂，观察10分钟。取下心电图导联和电极，确定翻身方向，夹住引流管，将所有引流管置于床的对侧，防止呼吸机管路、深静脉导管、监护导联线、胃管、尿管脱落。

3.2 生命体征监测

重症监护病房所有患者均接受心电监护仪连续监测。翻身前要记录患者的生命体征、血氧饱和度和血气分析结果，翻身后要比较各项参数，观察有无改善或其他异常情况。如有特殊需要，及时通知医生，配合急诊处理。

3.3 管道护理

检查并固定中心静脉导管或周围静脉导管，必要时更换胸腹伤口敷料、气管插管固定带或气管切开口敷料，翻身过程中注意防止管子脱落。翻转后，及时打开夹紧的管子，并整理检查有无移位、变形、冒出等现象。

3.4 保持呼吸道通畅

俯卧位后，有大量分泌物从口腔和鼻腔逸出，因此应给予特别护理，定期吸痰，并保持呼吸道通畅，这样才能有效通气。俯卧位通气可辅助机械排痰，由下而上，由外而内。摇动背部，从而有利于分泌物的排出，促进肺泡的扩张。

3.5 并发症的预防

并发症包括意外拔除导管、缺氧、低血压、面部水肿和压力性损伤。主要压力性损伤部位为前额、眼、颊、鼻、颌、双侧耳廓、双侧肩、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨表面及足趾。因此，为了减轻压力，应在受压部位涂上减压油，在头部放置马蹄胶垫，保护眼球，防止失明，其他关节可使用泡沫敷料进行减压。

3.6 营养支持

由于俯卧位患者的营养支持文献较少，但大多数临床实验表明，肠内营养患者的胃残留量与其体位无关，因此体位的改变不会影响患者的鼻饲。然而，长期服用镇静剂会导致胃潴留的增加和肠蠕动的减少。护理中应根据患者的实际情况增加监测胃潴留的频率，调整肠内营养鼻饲的速度和量。翻身前有必要将胃内容物泵回，以避免翻身时反流、呕吐等引起误吸、窒息等并发症。另外可保留空肠管，保证肠内营养，大大减少反流。

结果   

15例患者中，11例明显好转，9例成功转入其他科室，2例对病情无明显影响，2例因病情加重或家属放弃治疗死亡。

结论   

1. 俯卧位通气的优点

大多数ARDS患者有不同的肺损伤。由于重力的作用，从腹部到背部的负压在肺组织的影响下逐渐降低。仰卧位时纵隔、胸膈和腹腔脏器，导致背部肺泡塌陷导致通气不足，对侧胸部形成无效的空腔通气。俯卧位时，胸部压下降，肺压接近，背部肺泡重新开放。利用CT成像技术，证实俯卧位后，炎性渗出物向腹侧移动并重新分布，后区塌陷的肺泡重新扩张，肺活量增加，全肺通气改善。另外俯卧位时心脏的重量作用于胸骨，改善了心下肺区的通气。

2. 俯卧通气时机

当患者氧浓度高，机械通气后氧合指数仍较低，目机械通气时PEEP过高时，应考虑俯卧位通气。另有临床研究资料表明，当患者氧合指数小于100 mmHg时，早期应用俯卧位通气可降低病死率。持续俯卧位通气的时间应根据患者的病情、氧合指数的变化及耐受性来确定。当患者氧合指数大于150～200 mmHg时，可考虑俯卧位停止通气。实施过程中，如遇病情突然变化或氧合指数进行性下降，应立即停止俯卧位通气。

虽然俯卧位通气是降低ARDS患者病死率的首选治疗方法，但其起始时间、持续时间和结束时间等方面还有待进一步验证。目前对俯卧位通气的关注主要集中在俯卧位能明显改善氧合指数，降低病死率，但能否改善ARDS患者预后还有待进一步验证。且俯卧位通气相关的并发症也不容忽视，护理人员在临床实践中应予以重视。

导读思考

重症肺炎患者多不良预后，如何改善重症肺炎患者预后是对临床护理的一项考验。同时，ICU患者衰弱状态评估一直是热门话题。研究结果显示，老年重症肺炎患者大多表现出虚弱的状态，本研究将患者虚弱度与肺炎严重程度指标相结合，提供了改善患者虚弱状态以降低患者病死率和持续活动功能障碍的新思路。而如何评估患者虚弱情况仍没有统一答案，如何通过临床护理改善患者虚弱状态仍需进一步探讨。

导读推荐文献

[1] Chu Ee Xin, Wong Zhen Zhe, Hasan Mohd Shahnaz, et al. Prone ventilation in intubated COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis [J]. Brazilian journal of anesthesiology (Elsevier), 2022, 72(6).

[2] Xia WenHan, Yang ChunLi, Chen Zhi, et al. Clinical evaluation of prone position ventilation in the treatment of acute respiratory distress syndrome induced by sepsis [J]. World journal of clinical cases, 2022, 10(17).

[3] Okin Daniel, Huang Ching Ying, Alba George A, et al. Prolonged prone position ventilation is associated with reduced mortality in intubated COVID-19 patients [J]. Chest, 2022.

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：薛维，黄波黎　上海交通大学医学院附属第九人民医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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