文献速递丨术中右美托咪定对老年人腹部手术后胃肠功能恢复的影响:一项随机临床试验

01 研究背景

术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction, POGD）是腹部手术常见的术后并发症，临床上可表现为恶心、呕吐、腹胀、排气或排便延迟、肠梗阻、消化道出血，甚至可引起肠源性感染及继发性多器官功能障碍。POGD也称为术后肠梗阻（postoperative ileus, POI），定义为“术后至排气、排便恢复期间不能耐受经口进食”，也有学者将POGD定义为“由于非机械性原因导致术后胃肠动力短暂抑制而无法完全经口进食”。

POGD的发生率在10% - 30%之间，取决于腹部手术的类型和解剖部位。此外，老年患者胃肠功能的普遍下降增加POGD的发生风险。POGD与住院时间延长、患者体验感变差、30天再入院率增加和住院费用增加均有关，甚至增加术后病死率。2017年Gomez-lzquierdo等提出POGD的诊断标准：只要术后患者出现呕吐和（或）腹胀，并且同时出现无排气排便和（或）不耐受进食，即可诊断为POGD。

POGD相关危险因素

直接因素：围手术期引起胃肠道血流低灌注的各种疾病等均可导致POGD的发生，如严重创伤、休克、腹腔感染、急性重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤手术、体外循环等。

间接因素：

1.患者自身因素

2.麻醉与镇痛  

• 全麻与椎管内麻醉均可导致低血压、胃肠道低灌注，可能使胃肠道发生损伤；

• 阿片类药物可作用于肠道平滑肌的阿片受体，导致迷走神经释放乙酰胆碱减少，抑制肠道蠕动，增加POGD的发生率；

3.手术相关因素

①外科刺激

• 胃肠内脏感觉神经敏感性增加，蠕动减少，肠源性激素分泌紊乱，术后胃肠动力恢复延迟；

• 应激状态下由于交感神经系统兴奋，肠黏膜血管强烈收缩，血流灌注减少，可造成肠黏膜屏障受损；

②手术类型

• 结直肠手术中3%患者出现吻合口瘘；

• 腹部血管手术会导致肠道的缺血；

• 心脏手术中65.1%患者出现AGI大于Ⅱ级；

• 肝门阻断及腹腔脏器手术操作等均影响肠道血流灌注，进而出现急性缺血性肠损伤，术后出现胃肠功能紊乱；

• 腹腔镜手术中CO2气腹可引起机体显著应激反应，同时IAP(腹内压)增高影响内脏器官血流灌注，可引起肠道缺血；

POGD发生机制

第一阶段

外科损伤阶段：切皮及手术刺激可激活肾上腺素能神经元，导致ACTH释放增加，引起急性肠梗阻。

第二阶段

炎症反应阶段：发生在手术操作后的3~4h，此时促炎因子和趋化因子释放引起内皮细胞黏附分子上调，激活肠道吞噬细胞释放NO和前列腺素，直接抑制肠道平滑肌蠕动 。长时间手术操作会导致炎症反应增加，而使用腹腔镜微创技术可以降低全身炎症反应的程度，并缩短POGD的持续时间。

第三阶段

修复阶段：此时迷走神经兴奋性增强，胆碱能神经元释放乙酰胆碱增加，从而减轻肠道炎症反应 ，这也是术后可以通过咀嚼口香糖（刺激迷走神经）减少POGD发生的原因。

解决方案

POGD的发生率虽高，但却可以预见，对其管理应该在整个围术期进行，这也是ERAS推崇的理念。目前预防的方法多种多样，包括以下这些：

• 多模式镇痛：可减少阿片类镇痛药物的使用，有利于术后胃肠功能的恢复；

• 液体管理：术中液体管理不当常诱发肠水肿，介导患者产生POGD，目标导向液体治疗被认为可有效减少术后胃肠紊乱，加速胃肠功能恢复；

• 星状神经节阻滞：可阻滞颈交感神经，调节胃肠道系统，抑制炎症反应，减少患者PONV的发生率；

• 经皮电刺激：可通过脊髓反射激活迷走神经，也可诱导兴奋性脑肠肽的释放，激活脑肠轴对胃肠道的调节作用，改善术后的胃肠运动，减轻PONV；

• 利多卡因：研究显示，围术期静脉注射利多卡因能提高胃肠功能恢复速度，显著减少胃排空障碍和术后肠梗阻的发生率；

• 地塞米松：可减轻术后72h的腹胀程度，缩短术后胃肠恢复时间；

• 术前复方糖饮料：可改善肠道内环境，利于患者术后胃肠功能恢复；

• 微创手术：围术期预防POGD强烈建议行腔镜手术，尤其是在结直肠手术中；有研究表明，腹腔镜手术可使结肠切除术后的肠梗阻发生率减少30％；

• 此外还有术后早期进食、术前咀嚼口香糖、术前或术后饮用咖啡等；

• 右美托咪定也曾被指出能够减轻炎症反应，缩短术后胃肠恢复时间，但其具体作用还存在争议。

由于既往研究结果存在不一致性及包含的样本量相对较小，作者及其团队开展了一项RCT以研究术中低剂量右美托咪定对老年患者腹部手术后胃肠功能恢复的影响。假设术中给予低剂量右美托咪定可加速术后胃肠功能的恢复。

02   研究设计

03 统计分析

04 研究结果

05 思考讨论  

这项随机临床试验调查术中给予右美托咪定对老年人胃肠功能恢复的影响。研究结果表明，与生理盐水安慰剂相比，右美托咪定缩短第一次排气和排便的时间，但没有发现术后胃肠功能I-FEED评分有任何统计学上的显著差异。术中使用右美托咪定对术后前3天谵妄的发生率没有影响。与对照组相比，右美托咪定组的阿片类药物使用、疼痛评分、住院费用和住院时间明显较低。

本次试验的结果与以前的研究一致，在术中使用右美托咪定与生理盐水安慰剂相比，第一次排气的时间更短。

• Li等人将66例腰椎融合术患者随机分为右美托咪定组(负荷剂量0.5μg/kg，注入15min，随后0.1μg/kg /h维持剂量)或生理盐水组，发现右美托咪定组患者第一次排气的时间更短，舒芬太尼镇痛药物的总体使用量更低。

• 在一项检查腹腔镜结直肠癌切除术的随机临床试验中，Chen等人还发现术中使用右美托咪定(10分钟内负荷剂量为1μg/kg，随后维持剂量为0.3μg/kg /h)与第一次排气排便和恢复正常固体饮食的时间减少有关。

然而，一些早期研究报告相互矛盾的结果，有两种可能的解释：

• 右美托咪定的作用可能是剂量依赖性的，小剂量右美托咪定可能通过作用于中枢α2-肾上腺素能受体降低交感神经张力来改善胃肠道转运；大剂量右美托咪定可能通过抑制α2肾上腺素能受体沿肠神经系统兴奋性胆碱能通路抑制转运。

• 右美托咪定的作用可能因参与者的病理生理状态而不同，在生理条件下，右美托咪定抑制胃肠道动力；在病理条件和手术条件下，右美托咪定改善胃肠动力。另外，作者认为给药剂量和给药背景也与是否改善胃肠道功能有一定关系。

局限性

1. 右美托咪定对胃肠功能的确切影响尚未完全阐明。需要进一步的研究，包括炎症因子和肠缺血再灌注损伤的比较；

2. 在日常谵妄评估中，由于短期波动，谵妄发生率可能被低估；

3. 本研究只在术后前3天评估术后谵妄。以前的研究评估了老年患者术后前7天的谵妄或整个住院治疗过程；

4. 右美托咪定剂量与胃肠道功能恢复的促进关系有待进一步研究；

思考

1. 椎管内麻醉时，迷走神经功能亢进，使胃肠道蠕动增加，相对于全身麻醉来说，椎管内麻醉对术后胃肠功能的影响更小？

2. 本试验中肌松药顺阿曲库铵在手术结束前15min才停止输注，且术后未给予新斯的明拮抗，但顺阿曲库铵的清除半衰期为22~29min，这样设计是出于各个医院麻醉习惯不同还是有什么特殊目的？

3. 本试验中所用到的右美托咪定的负荷量和维持剂量是依据什么来设置的？课题研究该怎么设计药物的剂量？

4. 在中国，腹部手术后的主要出院标准之一是胃肠功能的恢复，前面也列出来许多改善胃肠功能的方案，日常临床工作中有哪些措施是真正可行？

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