临床血液病学：临床病例（8）丙酮酸激酶缺乏症（PDK, Pyruvate kinase deficiency）

病例8（Case 8) 

一名34岁男子有 慢性贫血病史 ，11岁时通过手术得到改善。他在适度运动后出现疲劳（Tiredness）和呼吸短促 (Shortness of breath)，但不需要输血，并能很好地应付日常活动。药物治疗包括 叶酸 (Folic acid) 5mg/天和 青霉素V 250mg，每天两次。全血计数显示

Q1. 评论血涂片

A1. 血涂片显示带有 豪-焦小体 （Howell-Jolly bodies）的不规则收缩的细胞（  皱缩细胞， Pyknocytes， ）和 靶细胞 （Target cells），提示脾切除(Splenectomy)。尽管红细胞异常超出了通常所见，这只是脾切除的结果。

小编注：

1. Pyknocyte

皱缩细胞（Pyknocyte) 是一种看起来扭曲、不规则、小且有异常突起的红细胞，通常由病理学家在外周血涂片上进行识别。     

2. Howell-Jolly bodies

豪焦小体 (Howell-Jolly bodies)，也叫染色质小体，是成熟红细胞或幼红细胞胞质内含有一个或多个直径为1~2μm暗紫红色圆形小体，为核碎裂、溶解后的残余部分。见于脾功能降低或缺失（如镰状细胞病、异位症）患者和巨幼细胞贫血患者。偶尔出现在早产儿的红细胞中。

3. Target cells

靶细胞（Target cells）呈现“牛眼”形态，血红蛋白集中在中心和外围，两个区域之间有一个无色区域。其他目标细胞也可能看起来呈折叠(Folded)或钟形（Bell shaped）。    

Q2. 给出可能的诊断。您将如何确认？ 

A2. 一个重要的 鉴别诊断 是 遗传性球细胞增多症 （Hereditary spherocytosis），但血膜上 没有显示球细胞 (Spherocytes)。 

最常见的 遗传性糖酵解途径酶病 (Inherited glycolytic pathway enzymopathies)是 丙酮酸激酶缺乏症 （Pyruvate kinase deficiency，PKD）， 也是本病的诊断 。 

自溶血试验 （Auto-hemolysis）具有历史和理论意义，大多数实验室将直接进行 酶分析 (Enzyme assay)，然后进行DNA分析以确定特定突变。尽管如此，这是一种罕见的疾病，全球报告的病例不到300例。 

红细胞缺乏细胞核，无法进行蛋白质合成以补充缺乏的酶；其他组织也能代偿，尽管遗传性红细胞酶病（例如,磷酸三糖异构酶缺乏症，Triose phosphate isomerase deficiency）会导致神经和心脏并发症。PKD患者的2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DGP）水平 通常会升高 ，这会改善患者的组织氧气输送和对贫血的耐受性。

先天性溶血性贫血 （Congenital hemolytic anemia）的另一个原因是存在不稳定的 血红蛋白变异体 (Hemoglobin variant)（见下图）。这些通常涉及 β链中的氨基酸替代 （Amino acid substitution），尽管α和γ链变异体也有很好的描述。临床上，疾病的严重程度从严重（儿童早期发病）到轻度，代偿性溶血不等。

补充资料（PKD） 丙酮酸激酶缺乏症 （ PKD ，Pyruvate kinase deficiency)是一种罕见的遗传性血液疾病，其特征是红细胞使用的 丙酮酸激酶 (Pyruvate kinase，PK) 水平低 。如果没有丙酮酸激酶(PK)，红细胞非常容易分解，导致这些细胞水平低，发生溶血性贫血。 PKD 是由 PKLR基因的遗传改变引起的，以常染色体隐性 （ Autosomal recessive ）遗传方式遗传。

疾病的症状和体征因人而异。通常包括黄疸（Jaundice)、脾脏肿大和轻度-重度溶血（Hemolysis），导致贫血。

在某些情况下，这些问题可能会在子宫内首次出现，导致胎儿两个或多个身体区域内积聚异常数量的液体（ 胎儿水肿 , Hydrops fetalis）。新生儿可能出现长期黄疸和贫血 。大一点的孩子可能会面色苍白（由于贫血），并有 间歇性黄疸 发作。轻度病例可能在成年后才能被发现。 尽管贫血在成年后趋于稳定，但 急性感染 （Acute infection)、 应激 (Stress)和 妊娠 （Pregnancy)可能会 导致贫血发作 。

在美国，患有这种疾病的人不到5万。疾病发作，可能从新生儿和婴儿时期出现。