床旁时，碳酸氢钠补入位点，请医生开具医嘱（抛砖引玉，文末有问卷）

在“ 血净打工人 | CRRT时，碳酸氢钠补入位点怎么选？ ”一文中，针对床旁置换液的成分之一进行了简单的讨论，对于基础置换液首选商品化类型的推荐，临床确为广泛应用，相比手工置换液来说优势不再赘述。 今天再看看置换液的分类：

截图来自：中华护理学会（连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类）团体标准

此处仅就成品和半成品的以碳酸氢根为碱基的置换液进行简介： 从上表可以看出，首选的商品化基础置换液，多为 半成品碳酸氢盐置换液 ，需要配合碳酸氢钠注射液使用。 如同常规血液透析，碳酸氢盐置换液/透析液具有最佳的生物学性能，但其中碳酸氢盐和钙离子会产生沉淀，目前国内还没有完美解决这个问题的成品。 半成品碳酸氢盐置换液 使用时，碳酸氢盐可以与该半成品置换液现混，或 单独静脉通道输入 。 注意：碳酸氢根易与钙离子等形成沉淀，故基于碳酸氢根为碱基的置换液在进行商品化统一加工配制时，需将碱基与其它溶质成分进行分开包装。 因生产工艺不同，以碳酸氢盐为碱基的半成品置换液和全成分成品置换液：

全成分成品置换液：双腔室单袋包装，碳酸氢盐储存于不同腔室，治疗前将其与其它成分在同一包装袋内进行混合，可有效避免钙离子沉淀的发生，实现即开、现混、即用。  

半成品置换液：置换液基础液单独进行商品化加工生产，再与作为碱基的5%碳酸氢钠注射液配合使用，也可避免离子沉淀产生。  

注意： 

1、在《透析手册》  [2]  一书中，提到：当透析液或置换液经过设备加热装置时可产生气泡，特别是碳酸氢盐配方，因此加热的临床效果仍需进一步探讨。半成品置换液成为首选，也许这是原因之一。

2、置换液多采用前后稀释的方法。当红细胞比容>45%时不建议使用后稀释，易发生凝血[3]。后稀释时，建议超滤率/血流量之比<25%，此时的超滤率=超滤速率+置换液速率+碳酸氢钠速率（如果设备不能自动平衡额外液体时，需要累加上，避免容量过多）。

在“血净打工人 | CRRT时，碳酸氢钠补入位点怎么选？”一文中，文末问卷，CVVHDF时碳酸氢盐接在哪里更合适？

滤器后补入票数多于滤器前（但最终选择还需要遵医嘱）。最新团体标准提示“单独静脉通道输入”。

所以医嘱单上，碳酸氢钠的补入方式应不应该算一条医嘱呢？

“碳酸氢钠注射液从哪里补入”应该纳入医嘱，血净护士执行更有依据。

不同补入方式会在某个环节出现不同的情况，基础置换液钠浓度是低于生理浓度的，对于血液有形成分影响，也可想而知。（当然可能是瞬间的，但是不是应该注意这个问题呢？）

参考：

1、中华护理学会（连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类）团体标准（2022.12.31实施）

2、李寒主译《透析手册》

3、 血液净化学（第4版）

4、血液净化手册，左力主编

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