北京协和医院林进教授：写病历，必须下点大功夫

中国骨科界，从来不缺艺术家。 北京是，河南也是。 比如，北京协和医院骨科的林进教授，书法、绘画、音乐创作、演绎和指挥样样在行，而且还颇有造诣。 比如，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）的孙永强教授，歌唱得好，小提琴拉得棒。 英雄惜英雄。 这次，河南省医院管理协会召开骨科医院（科）管理分会成立大会，孙永强教授专门将林进教授请来，与河南骨科同仁进行学术交流。

林进教授不但手术做得好，病历写得也是“呱呱叫”，作为北京协和医院“病案内涵质控”专家，他对病历的书写要求极其严苛，到了近乎“强迫症”的程度。 2月10日一早，在河南省洛阳正骨医院郑州院区，林教授为骨科同仁带来了一场《“协和三宝”之病案——手术相关记录与思考》的讲座。 会后，老蔡对林进教授进行了专访。 他认为，写病历有3层境界：

第一层是依靠行之有效的管理制度，使所写病历，符合最基本的规范；

第二层是把写好病历作为执业素养，能够自检并纠错，养成良好的书写习惯；

第三层是最高境界，具有高度的职业敏感性和责任心，追求病历内涵和科学价值，将每一份病历视为学术文献来书写。

林进   中国医学科学院北京协和医院 外科学系资深教授   骨科知名专家、主任医师

卫健委国家卫生应急处置指导骨科专家、“协和病案内涵质控”专家，《敬佑生命·荣耀医者》“金柳叶刀奖”获得者，国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部关节学会、中华医学会骨科学分会关节外科学组等学术组织的副主委、常委或委员，《中华骨与关节外科杂志》、《基础医学与临床》杂志等学术刊物的编委或特邀审稿人，近年来致力于现代智能医学领域中关节手术机器人的相关研发与成果转化；从医38年，医学与人文并重，提出并不懈追求“医术-仁术-心术-艺术”的职业境界。 0 1 北京协和，坚持写“好”病例     北京协和医院，我国医疗圈的“大哥大”，她有三宝：病案、图书馆、教授。

医院第一个（1921年7月就诊）门诊患者郑长寿的病历，仍在协和医院病案室保存着。 如今，医院已经积累了几百万份病案信息，其中不乏孙中山、张学良、宋庆龄、宋美龄等历史名人的病案。

在林进教授看来，病案被视为是病人的“命根子”，是病人继续治疗的依据和支持。 林教授所书写的病历，不仅写得详细认真，而且还经常用手绘插图的方式，把患者的情况和手术后的情况描绘出来。

▲林进教授

他说，把手术情况画出来，确实费时间，病历中的插画，很多都是后半夜画的。但这些插画，能让人清晰地知道这个手术到底是怎么做的，精髓在什么地方，难度在什么地方，创新点在什么地方。 时至今天，协和对于书写病案的要求仍然极其严格，协和医院特聘离退休老专家老教授，每周抽出专门的时间，对医生书写的病案进行质量检查，并分成优良中差，将评审结果公开并进行全院讨论。 如果被评为“差”评病历，当事医生和所在科室就要倒霉了，不仅面临着经济“制裁”，甚至影响职称晋升。

02 一份手术记录，他修改了十几遍

曾经，林进教授修改一位年轻医师的手术记录，前前后后改了15遍！ 他说，让年轻医生体会到上级医生的严格与细致，这样的身教，比言传更加让人印象深刻。

病历是患者情况的全程记录，是反映医学进步的重要资料，同时也是法律文书，它不仅反映病人的病情特点，也反映了一个医生的专业素养和医疗机构的管理水平。 病历质量的高低，涉及到医患双方的切身利益。 在医疗纠纷中，病历已成为非常重要的证据，一份不合格的病历往往可以使原本无错的医疗行为处于不利境地，对个人、医疗机构乃至医疗行业产生恶劣影响。 无论是从医学发展、医学教育，还是从医疗安全方面考虑，都必须重视病历的质量。

03 复制粘贴时代，病历书写陷入困境 

医保的普及，激发了更多的就医需求。高强度、快节奏已成为我们医务人员工作和生活的主旋律。 与此同时，传统的病历已逐渐被系统化、程序化、模式化的电子病历所取代，复制粘贴的信息化时代，已成为趋势与主流。 信息化时代，落笔思考与文字整理的时间似乎少了，拷贝病历的陋习会使病历没有特点，千篇一律，有时还会出现不应有的低级错误。病历的问题越来越多，因而病历内涵也更加令人担忧。

▲北京协和医院病历展示

一份病历所涵盖的内容，应该是包罗万象的，它包括了疾病发生、发展、诊治的全过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归纳、分析。 有些病历，可能表面上看一项内容都不少，但其中没有贯穿医生的思考和分析，就好比只有骨架，没有血肉，读之无味，形同嚼蜡，只能算一本流水账，失去了病历真正的价值。

好医生，必须“从写病历开始，而不只是开刀或开药”。

04 从4个方面入手，提高病历质量  

林教授认为，目前病历的通病有五个： 1、语文基础差，没有到高级知识分子应有的水平； 2、缺乏或没有个性化分析，盲目复制粘贴，缺乏思考； 3、全面性不足，不够严谨，不注意细节； 4、重点、特点不突出，缺乏归纳提炼； 5、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误。 如何提高病历质量与内涵呢？ 林教授2012年在《健康报》曾撰文，谈过该问题。现在读起来，仍然十分有借鉴意义。 他列举了4个方面。 一是加强责任心。 医生面对的是患者的生死，选择这份职业就意味着承担了治病救人的天职，就像张孝骞教授所说，需“如履薄冰，如临深渊”。 如果面对病历没有责任心和认真的态度，要想在更为复杂的操作和诊疗上万无一失，几乎是不可能完成的，极有可能给患者和自身带来无法挽回的不良后果。所有医务人员一定要严肃面对这个命题。 任何工作都要从小处着手、从小事做起，住院医生要从每天的查房、写病历开始，用“严谨、求精”的态度，用“勤奋、奉献”的精神去书写好每一份病历，将学习、思考和经验都融汇到笔尖，通过一丝不苟甚至苛刻的思维锻炼来提高自己的业务水平，培养自我约束、细致认真的工作习惯。

二是住院医师要不断提高学习能力和写作能力，勤于总结。 遵循“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）的传统，学会向周围的同事、上级医师、优秀病历寻找榜样，汲取灵感与养分，通过不断模仿、超越、创新，找到自己的风格，在长期的积累和沉淀之后，优秀的病历就会顺其自然地写出来，而且写作也已经不再是一种负担。 另外，需要特别提出的是，在临床上一旦遇到少见病例、特殊病例、疑难病例时，应该投入更多的兴趣和精力，收集既往类似诊治经验，查阅国内外文献，总结治疗和研究进展，结合患者的特点，进行宏观回顾和个性化的分析，这样在自己获得提高的同时，这份病历其实就已经成为“教科书”了，他人阅读之时也会开卷有益。伴随着这样的总结，也许一篇颇有价值的优秀论文也随之产生。

三是上级医师有责任和义务进行指导。 对于写病历而言，“什么样的将军带出什么样的士兵”，上级医师一定要负重要的责任。病历不仅体现书写者的个人思想、团队的集体智慧，更代表着该领域的医疗水平。

▲协和前辈向年轻医生讲解病历书写的重要性 

然，上级医师的指导和教诲，并不应仅限于病历上，可以有业务上的严格要求，有思维方式上的循循善诱，有职业信仰和人文精神的熏陶，将枯燥深晦的专业知识转化为“床边的艺术”、“手术台上的表演”。 林教授经常要求下级医师在手术记录上手绘插图，甚至经常不厌其烦地将下级医师书写的手术记录修改数遍。这似乎有些不近人情和过于严苛，但这对于他们加深对手术过程的精确记忆、体会医学的严格和培养细致认真的态度是终身受益的。

四是严格规范的管理要常抓不懈。

病历质量是医疗安全管理的核心，必须建立完善的审核机制，每一位医生要认真遵守国家和医院关于病历质量的规范，决不能触碰红线。但更重要的是进行宣传与教育，并给予良性激励，鼓励和表彰优秀病历的书写者，多开展优秀病历选拔和展示，加强人文与医德教育，塑造住院医师的整体人格和医学素养，为敏锐的思考和漂亮的书写奠定基础。

05 最后的话

对于医生来说，特别是刚入行的“新兵”，在书写病历方面，必须下点大功夫。 认真书写病历，得到的回报，一定是丰厚的。林进教授说，临床科研论文的数据绝大部分都来源于病历。 “新兵”不要一上来就想着学所谓的“高精尖”、新技术、新突破，要耐得住寂寞，认认真真把病历写好。因为你如果不认真，书写病历反而事倍功半，一直走在亡羊补牢的路上。 病历写好了，基本功练扎实了，腾飞是早晚的事。

声明：凡标明原创的文章，均为老蔡导医独立创作。任何单位、个人未经许可，谢绝以任何形式转载。