竖脊肌阻滞目前的研究进展与争议

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如果你也在关注神经阻滞领域，那么『竖脊肌阻滞』绝对是近几年最火的技术之一。竖脊肌阻滞从2016年提出之后，从甲状腺手术到前列腺手术都有涉猎，各种研究都如火如荼。接下来我们就来回顾下竖脊肌阻滞的发展和面临的挑战。

2016年的这篇文献最早提出了一种新的筋膜间阻滞，命名为竖脊肌阻滞(ESP），最早被用于肩背部慢性疼痛的治疗。

竖脊肌阻滞为什么火？竖脊肌平面阻滞操作简单，有横突骨性结构作为指引，远离胸膜。临床操作非常安全，且有一定程度向椎旁扩散的可能性。目前的文献在脊柱手术、胸部手术、腹部、肩关节、髋关节手术中的研究非常的多。

目前争议的最大点在于完成阻滞后测量前支相关区域的平面时，平面往往测不出来。虽然竖脊肌的优点和效果是毋庸置疑的，目前研究的重点也都是在术后疼痛评分的减轻、生活质量的提高、阿片类用量减少等等。

但是很多患者不能在『30min后』明确测出前胸壁的阻滞范围，有的患者甚至1h在胸前仍不能测出痛觉减退区域。

其次，从临床效果看，部分胸科手术、腹部手术镇痛作用有限。没有文献里报道的这么好用，部分患者甚至单纯用竖脊肌平面阻滞出现无镇痛效果的报道。

      竖脊肌阻滞可能的作用机制      

• 『肋横突孔扩散』：如图左边所示：从横突间位置注药通过肋横突孔渗透到椎旁间隙（右侧标记位置为肋横突孔所在）。

• 『竖脊肌平面外侧扩散』：通过竖脊肌的外侧扩散至肋间神经、前锯肌进而发挥作用。

目前具体的作用机制还尚未清楚。针对竖脊肌阻滞的作用机制也是做了大量的研究，包括尸体解剖、活体实验等等，各项研究之间都存在很大的矛盾。

    几篇最新的活体实验    

这篇文献选取了10名健康活体志愿者，完成了单侧的ESP阻滞，通过1h后进行MRI检查检测扩散范围，并且测试针刺和冷感觉的丧失范围。

『实验结果』表示：所有的患者都出现了椎旁间隙、肋间间隙、椎间孔、硬膜外间隙的扩散。而感觉的丧失则每个志愿者之间差异较大。

    如何让竖脊肌阻滞的起效作用更好？    

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竖脊肌留置导管采用持续竖脊肌神经阻滞，一般来说，椎旁置管难度较高，而竖脊肌置管的安全性和可操作性较高，而持续的竖脊肌阻滞也可以一定程度的解决竖脊肌扩散的问题。

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尽量在患者麻醉之前实施竖脊肌阻滞，利用竖脊肌自身的张力和胸腔内存在的负压可以加速竖脊肌的扩散，刚快的起效。

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联合其他阻滞，例如单次的胸椎旁阻滞然后推到竖脊肌平面置管，既可以快速起效，也可以安全有效的实施持续神经阻滞。

总之，目前竖脊肌阻滞还有很多的研究可以去做。