房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据总结

研究背景

房颤（AF）是临床上常见的心律失常，口服抗凝药物是预防AF患者发生卒中和全身栓塞的治疗方法，包括维生素K拮抗剂（国内多为华法林）和非维生素K拮抗剂。抗凝剂属于高风险药物，用药不当可使患者发生卒中、大出血等不良事件，给患者身心造成极大创伤，严重可导致患者死亡。

文献纳入、排除标准

采用 PIPOST模式确定循证问题，并制定文献的纳入和排除标准。

纳入标准：

(1)研究对象为成人非瓣膜性房颤口服抗凝患者；

(2)干预措施为口服抗凝药物的评估、监测、患者健康教育随访等；

(3)结局指标为口服抗凝药物不良事件发生率、抗凝药物服用依从性、标准化抗凝教育及随访执行率等；

(4)研究类型为临床指南(近10年）、专题证据汇总、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、专家共识、系统评价；

(5)语言为中文或英文   。  

排除标准：

(1)重复发表、临床指南介绍或评析；  

(2)信息不全或质量评价不合格文献；

(3)发表于2016年及之前的文献。

纳入文献的结果：

最终纳入11篇文献，专题证据汇总４篇、指南４篇、证据总结１篇、专家共识２篇。

房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据

组织管理

1组建多学科团队对 ＡＦ患者进行长期综合管理，以改善其临床结局（证据等级5.B）。

2住院和门诊应为患者提供综合式房颤管理以优化房颤护理（证据等级5.B）。

动态评估

3建议多学科团队制定抗凝决策时，应综合考虑患者年龄、体重、生化指标等，兼顾其爱好、服药管理能力和可及资源，并告知患者风险和益处，与患者共同商讨制定（证据等级5.B）。

4推荐团队成员定期评估患者抗凝适应证及卒中／出血风险，识别患者可改善／不可改善的出血风险因素，积极采取措施（证据等级1.A）。

5护理人员应对患者的出血风险因素和伴随疾病进行识别和管理（证据等级5.B）。

6为预防跌倒引起的出血事件，护理人员应对患者进行虚弱和跌倒风险评估，筛查风险因素，提供干预计划，指导患者及家属实行改善步行／降低绊倒风险的策略（证据等级5.A）。

7护理人员每年至少一次对患者进行认知功能障碍的早期筛查，以避免因认知下降导致抗凝剂服用错误的出血事件（证据等级1.A）。

依从性管理

8建议护士采用有效方法，询问患者依从性，使用抗凝检查清单评估其服药情况、联合用药（包括非处方药）、药物不良反应等（证据等级5.B）。

9条件许可下，推荐患者使用智能管理软件或抗凝管理手册，记录药物剂量、联合用药、随访监测的时间等，以提高患者依从性（证据等级1.B）。

10护理人员应告知患者按时按量服用抗凝药物及注意事项并对服药错误情况提供咨询等（证据等级5.A）。

11护理人员评估患者使用任何非处方药或膳食补充剂前，应与医生充分沟通（证据等级3.A）。

12建议护理人员定期收集患者自我报告结局并向医生反馈，以改善专科护理质量和衡量房颤治疗成功（证据等级5.B）。

安全监测

13建议护理人员通过制定个体化抗凝监测方案和教育指导，提高患者自我管理的意识和能力（证据等级1.A）。

14推荐临床专业人员采取干预措施（严格的定期复查、教育／咨询和频繁的INR监测），控制华法林患者INR目标值（2.0-3.0），改善TTR≥70%（证据等级1.A）。

15建议服用华法林患者ＩＮＲ 监测频率：抗凝起始期应频繁监测（每日或隔日或２～３次／周），INR达到治疗范围１次／周，逐渐延长至１次／２周，INR平稳时，１次／４周，疫情期可延长至１次／６周（证据等级5.B）。

16推荐OAC患者至少每年一次进行肝肾功能评估；轻、中度肾功能不全患者需定期检测血肌酐水平，根据肌酐清除率调整剂量 （证据等级3.A）。

17服用华法林患者特殊情况下（急性疾病、胃肠道疾病、心力衰竭等），护理人员应在医生指导下增加INR监测频率和调整给药剂量（证据等级3.A）。

18服用 NONCs在特殊情况下（出血、紧急手术、药物过量、严重肾功能损害等），应监测血浆药物浓度（证据等级5.B）。

19患者发生抗凝出血时，护理人员应根据出血部位、速度和失血量来评估出血事件，并进行全面的体格检查和连续测量生命体征，及时实施治疗干预（证据等级5.A）。

20患者能力可行下，推荐患者掌握在家庭进行ＩＮＲ 即时检测技能，可增强患者自我监测及管理能力（证据等级1.B）。

心理干预、健康教育及随访

21应由有心理学资质专业人员应用认知行为疗法（如压力管理）为患者提供心理评估和管理 （证据等级5.B）。

22在房颤管理的所有阶段，护理人员应积极主导向患者提供有组织的、个体化的教育（证据等级1.A）。

23护理人员向患者和照顾者提供多元化教育资源有助于提高其抗凝风险认知并促进自我疾病管理（证据等级1.A）。

24患者教育内容应包括抗凝原因、出血症状监测及处理、药物管理、潜在药物相互作用等（证据等级1.A）。

25建议护理人员对认知功能下降患者的照护者进行教育和培训，以保证患者用药安全 （证据等级1.A）。

26教育患者避免进行针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩等侵入性的治疗（证据等级5.A）。

27教育患者避免从事可能导致严重创伤的工作或活动（接触性运动、攀岩、高空工作或操作重型机械）（证据等级5.A）。

28护理人员负责落实对患者进行纵向、结构化随访，并建立随访管理档案（证据等级1.A）。

（河南宏力医院心胸外科  蔡景红）

参考文献

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[3]张永春,李业涛,谢贵华,等．抗凝自我管理手机APP软件的研制与应用[J]．护理研究，2020,34(10):1844-1845

[4]陆洋,傅巧美.心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的调查分析[J]．解放军护理杂志,2016,33(8):62-64

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