通过质量保证计划改善前列腺癌护理

    医疗保健中持续的质量保证评估和控制对于为患者提供最好的护理至关重要。已经制定了质量保证计划，以通过在医生或机构层面彻底研究患者的结果来改善未来的医疗保健。通过数据注册、评估和调整的持续和循环过程，寻求改善（个体）患者结果的机会。在过去的十年中，质量保证计划已经在泌尿外科临床实践中启动，主要集中在前列腺癌的诊断和手术治疗上。虽然他们都拥有改善医疗保健的相同理念，但现有的质量保证计划却大相径庭。迄今为止，关于它们对前列腺癌治疗结果的影响知之甚少。在这一章当中，我们总结了有关前列腺癌护理质量保证计划的当前知识。我们提供有关质量保证计划如何改进和确保未来前列腺癌诊断和治疗的见解。

介绍

质量保证和控制已迅速成为医疗保健领域日常词汇的一部分。1900 年代初期，欧内斯特·艾默里·科德曼 (Ernest Amory Codman) 发表了具有里程碑意义的著作，开创了这一领域 (  1  ,  2  )。通过End Results System，Codman 提倡跟踪患者结果以提高医疗质量。他认为，高质量的医疗服务并非来自花哨的设备，而是来自医疗保健专业人员的自我评估。虽然他的想法被他的同事排斥，但它构成了当代许多提高全球医疗质量的举措的基础。

跟随 Codman 的脚步，医生们通过从工业部门获取知识和专业知识 (  3  ,  4  )，寻求一种更学术化的医疗保健质量保证方法。前瞻性登记，现代的，更先进的等同于 Codman 的最终结果卡，已经实施并在当今的质量保证计划 (QAP) 中发挥重要作用。QAP 是结构化的计划，在这些计划中，医疗保健员工批判性地审查患者的结果，并不断分析和讨论这些结果，以改善结果。

医疗保健 QAP 起源于普通外科，但在过去十年中，它们也开始应用于泌尿外科实践，特别关注前列腺癌 (PCa) 的诊断和手术治疗 (5  ) 。这些 QAP 的形成和结构之前已有描述，但关于这些 QAP 对 PCa 护理结果的影响知之甚少 (  6  )。因此，本章回顾了有关 PCa 护理中 QAP 的现有文献，回答了以下问题：(ii) QAP 背后的理论是什么；(ii) 哪些组织要求是必要的；(iii) 关于 QAP 对 PCa 护理的影响的现有证据是什么？

周期性质量保证

QAP 使用连续和短周期的数据注册、评估和调整过程来改善结果。这种意识形态并非源于医疗保健，而是源于生产行业。在 1950 年代，William Edwards Deming 博士开发了一种循环技术来处理和解决生产线中的问题，从而不断提高工业/组织过程的质量，在此基础上建立在 Walter Andrew Shewhart 博士的工作（计划、执行、检查，行动（PDCA）-循环； 图1 ）（ 7 ）。戴明的哲学彻底改变了战后日本的工业产出，这种哲学在日本被称为“改善”——不断寻找机会让所有流程变得更好（ 3 ). 尽管戴明的 PDCA 循环适用于工业部门，但它也可以应用于医疗保健系统 (  8  )。PDCA 循环由四个步骤组成：（计划）确定需要改进的临床步骤；(Do) 实施干预措施；（检查）评估这些干预措施后的临床结果；(Act) 在临床实践中实施这些干预措施（如果结果有利）。

图1

计划、执行、检查、行动 (PDCA) 循环（或戴明循环） ——一种用于改善结果的连续循环技术。图自：https://www.praxisframework.org/en/library/shewhart-cycle

一个完整的周期完成后，又进入了一个新的数据收集、数据分析和评估阶段。每个周期的长短取决于当时调查的内容；必须发生足够数量的事件才能检测到结果的变化。因此，周期长度可以从 1 天 3 个周期到 16 个月 1 个周期不等 (  9  )。根据要实现的目标，循环链的持续时间（一条链的第一个循环到最后一个循环）也可能有很大差异（1 天到 4 年）。为了管理持续时间和分析质量，必须有一个预定的周期结束日期。因此，在开始 PDCA 循环之前，必须进行精心设计的统计功率计算。

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统计质量保证

必须以正确的方式分析结果，以仔细确定改进工作的目标并评估已实施的途径、协议和改进计划的成功 (  10 )。使用由上述 Shewhart 博士开发的统计过程控制 (SPC) 有助于测试干预措施的有效性。在过去的二十年中，SPC 已进入医疗保健系统 (  11  )。

在每个（生产）过程中，可以区分两种类型的变异：常见原因变异和特殊原因变异，两者都会影响（产品） 质量 （ 10、12 ). 共因变异被定义为过程本身固有的变异；类似于许多服从高斯分布的总体特征，其中大约 5% 的测量值落在 2 个标准偏差限制之外。另一方面，特殊原因变异被定义为可归因于特定原因（即干预）的变异。特殊原因变异的存在是过程发生变化（变好或变坏）的信号。Shewhart 开发了运行图和控制图来区分生产线过程中的这些类型的变化。出于说明目的，创建了一个控制图，指示疑似患有前列腺癌的假设男性队列的前列腺活检数量（ 图 2 ）。

图 2

控制图表示教学医院中每位患者随时间推移进行的经会阴前列腺活检的平均数量。由于医生和患者基线特征的差异，存在正常原因变异；然而，特殊的 （更多...）

尽管可以有效检测生产线中的大班次，但休哈特控制图无法发现中等或小班次。 这种降低的 灵敏度可以通过使用累积和 (CUSUM) 控制图 (  13、14  ) 扩充Shewhart控制图来补偿。与 Shewhart 控制图不同，CUSUM 控制图表示每个点的当前和先前样本的信息。绘制与当前样本和先前样本的目标值的偏差的累积总和，可以提高检测传统 Shewhart 控制图的变化或趋势的灵敏度。例如，创建了一个 CUSUM 图，指示一名外科医生连续治疗的患者的阳性手术切缘数（ 图 3 ）。

图 3

假设数据的风险调整累积总和 (CUSUM) 图。该图表示一位外科医生的连续治疗患者的手术切缘状态。首先，使用具有临床变量的逻辑回归创建预测模型 （更多...）

除了评估实施的干预措施是否成功，比较医生/医院的结果也是 QAP 的一个重要特征；不是为了刺激竞争，而是为了确定可能与结果相关的护理过程中的变化（结果研究）。然而，鉴于医生和医院之间的患者群体可能不同，因此有必要对病例组合差异进行评估和调整。已经提出了一些方法来分析与病例组合亚组的平均风险相比，医生/医院的结果是否存在差异 (  15  ,  16 ). 通过使用多变量回归模型，可以计算每个医生/医院的观察/预期比率（O/E 比率）和结果。这是针对病例组合调整后的比率，表明医生/医院的质量。作为视觉辅助，可以构建案例组合调整的漏斗图；任何超出 95% 置信区间的医生/医院的结果都会显着偏离该组的平均值。 图 4 显示了假设数据的漏斗图，说明了 9 位不同外科医生的阳性手术切缘的 O/E 比率。

图 4

漏斗图是根据接受机器人辅助根治性前列腺切除术的前列腺癌患者的假设队列构建的。漏斗图显示了 9 位不同外科医生的观察/预期 (O/E) 阳性手术切缘 (PSM) 比率。 （更多的...）

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QAPS 要求

正确构建 QAP 对其成功至关重要。鉴于 QAP 的连续性，首要的要求是组成该计划指导委员会的有动力的医生。他们不可或缺的输入确定了需要改进的临床步骤或结果。随后，这些结果必须在预期（机构）数据库中正确注册。质量保证可以在医生或机构层面进行。多中心合作和/或医院网络有助于机构间比较。然而，由于技术或（患者）隐私问题，医院之间伴随的数据传输可能会出现问题。这些问题可以通过使用由独立数据处理器管理的基于互联网的安全多中心电子数据捕获 (EDC) 系统来解决， 17  ).

在开始数据收集之前，必须就指示护理质量的相关结果达成共识。国际健康结果测量联盟 (ICHOM) 已经针对局部和晚期 PCa 制定了一套特定的相关患者结果测量方法，可以以标准化方式进行注册 (  18  ,  19  )。对数据准确性和完整性的信心是质量保证和提供足够有力的证据以改变实践建议的基础。医生报告的数据对于基准结果而言是可靠的 (  20 ). 然而，应该很好地描述和监测数据收集过程，以便提供可用于多种目的（即研究或医院管理）的准确和完整的数据。为防止偏见，分析和解释均应由独立方进行。此外，参与者将自己置于弱势地位，他们会收到关于其专业运作的反馈（批评），因此数据应保密处理。在安全的环境中呈现数据是先决条件，参与者可以在其中自由讨论而不会受到影响。这可以通过匿名化数据或仅允许 QAP 参与者访问数据来实现（ 21 ). 参与的医生/医院应该信任数据和数据收集过程；如果他们认为反馈不可信，他们可能不会有动力改变他们的做法。

最后一个要求是医院管理者的支持。起草、实施和维护 QAP 需要金钱投资。因此，还必须评估 QAP 的运作：它是否具有成本效益？根据受试者的不同，计算质量调整生命年 (QALYs) 或增量成本效益比 (ICER)，定义为两种干预措施之间的成本差异除以它们的效果差异，可以深入了解其成本效益. 护理质量的提高与合并症的减少和随访治疗的频率降低有关。因此，QAP 可以导致长期成本降低 (  22  –  24  )。

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QAPS 对 PCA 护理的影响

我们回顾了有关评估 QAPs 在 PCa 护理中的影响的研究的文献。在此，我们根据第 2 节的定义专门搜索了提及 QAP 或改进周期的研究。

瑞典首次尝试开发用于 PCa 护理的 QAP。几个区域数据库的合并创建了国家前列腺癌登记处 (NPCR) (  25 ). 使用这个数据库，外科医生能够将他们医院的结果与其他医院的历史数据以及全国平均水平进行比较。2017 年，NPCR 选择了完全透明。所有结果都通过在线仪表板公开提供，以促进国家质量控制。借助此在线仪表板，医生可以比较瑞典医院之间的医院特定结果。为了保护医生的隐私，个别外科医生的特定结果仅供其所在部门的同事访问。NPCR 已经证明了它的价值。2014 年，观察到前列腺切除术后再入院率增加，这主要是由于吻合口漏。审查了这些患者的视频，并检索文献以确定根尖分离和缝合吻合术的手术步骤。结果，改变了手术技术，导致再入院率下降（从 10.6% 降至 5%）（ 25  ).

密歇根泌尿外科全州改进合作组织 (MUSIC) 是一个由 46 家泌尿外科诊所和超过 250 名参与的泌尿科医生组成的小组 (  26 ). MUSIC 的 QAP 旨在通过减少实践中的差异来提高 PCa 护理的质量和成本效益。在 MUSIC 中，参与的泌尿科医生将数据提交到基于网络的临床登记处，随后收到季度报告，在报告中将他们的表现与全州平均水平和其他医生进行比较。迄今为止，他们已发表多篇关于 PCa 诊断和治疗质量保证的论文。MUSIC 强调了 PCa 诊断协作 QAP 可以实现的积极变化。为了提高数据的完整性，MUSIC 表明 QAP 能够改进关键变量的记录，例如临床 TNM 分类。 27  ). 通过绩效反馈和教育干预，成像的适用性得到改善，活检相关并发症减少 (  27  –  29  )。此外，MUSIC 还关注外科医生特定结果的变化，例如勃起功能障碍、尿失禁和复杂的术后恢复。根据 NPCR，MUSIC 认为，客观识别取得更好结果的外科医生将提供对与这些更好结果相关的特定技术的洞察 (  30  –  32  )。有人建议，对手术视频和指导进行同行评审可以提高手术技能，并有望改善患者的预后 (  33  ,  34 ).

在德国，参加全国性的 QAP 是强制性的。2008 年，德国癌症协会 (Deutschen Krebsgesellschaft (DKG)) 发起了一项认证计划，以提高德国 PCa 护理的质量 (  35  )。要获得认证资格，中心必须建立质量管理体系并每年达到质量指标。根据专家意见和临床指南建立了 15 项质量指标（与治疗和过程相关）。尽管做出了努力，但无法证明功能和肿瘤结果的改善（ 36 ). 与此同时，德国马提尼诊所主动实施了医师发起的QAP。他们意识到，他们的机构前瞻性数据库最初是为科学目的而启动的，也可以用来帮助 QAP。这些数据收集对多年来不断提高质量做出了重大贡献 (  37  )。例如，调整了麻醉方案，从而减少了术中失血量。此外，实施了列线图并开发了 NeuroSAFE 技术，该技术增加了神经保留程序，同时保持生化复发率稳定（ 38 ). 他们还注意到，与其他人相比，他们的一位泌尿科医生在尿失禁方面取得了改善。在观看手术视频后，他们发现外科医生在解剖前列腺尖部和尿道时使用了一种特定的技术。所有其他外科医生实施该技术提高了所有外科医生的尿失禁率 (  39  )。

伦敦癌症网络注意到与国际同行相比结果较差，这促使他们发起 QAP。通过基于图像的手术计划和每月对个别外科医生的结果进行同行评审，为接受根治性前列腺切除术的患者提供高质量的护理 (  40  )。这种 QAP 的实施在肿瘤和功能结果方面大大提高了护理质量；神经保留手术显着增加，而切缘状态保持不变，术后尿控和勃起功能得到改善。

类似于 MUSIC 方法，Veerman 等人。旨在通过将 QAP 应用于术中麻醉方案来减少机器人辅助根治性前列腺切除术后与导管相关的膀胱不适 (CRBD) (  41  )。经过 8 个周期的不同治疗并调整治疗方案后，确定了最佳治疗方案。该方案将 CRBD 的发生率从 70% 降低到 36%，相对降低了 49%。马图莱维茨等人。试图确定比较质量绩效审查的有效性，以提高外科肿瘤学质量的外科医生水平测量。向参与的外科医生提供了机密报告卡，其中详细说明了有关患者临床特征和阳性手术切缘率的信息（ 42 ). 这些成绩单还包含了他们的历史数据、机构平均值和同行盲法结果的信息。成绩单实施前，手术切缘阳性率为10.6%，实施期间及实施后，手术切缘阳性率大幅下降至7.4%。

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讨论

越来越多地实施 QAP 以实现和维持高质量的 PCa 护理。当前现有的 QAP 在重点、执行、动机和主题方面有所不同；然而，他们都有相同的理念：通过彻底研究他们自己的回顾性数据并识别异常值来改善未来的 PCa 护理。现有文献已经描述了 QAPs 在 PCa 护理方面的有趣结果，例如功能结果的改善、肿瘤学结果的改善以及医生/医院之间变异性的减少。

QAP 不是独立的“研究”项目。它们是连续的循环，融入日常实践，力求尽可能提供最佳护理。虽然质量周期保证了护理质量，但参与的医生应该保证周期的质量。质量保证是通过收集和分析可靠数据以及医生愿意根据这些发现采取行动来实现的。仅维护前瞻性注册数据库是不够的。将一个人的结果与同行或医院的平均水平进行比较可以很好地表明绩效，但要改善结果，同行之间的讨论和确定改进步骤至关重要。改善的意愿必须来自医生本身；医生发起的计划已被证明可以改善功能和肿瘤学结果， 35 ）。

在数据透明度的水平上没有达成共识；对于质量保证数据的可访问性，意见不一。瑞典人选择了完全透明，并通过交互式在线仪表板公开了他们的数据。然而，有些人认为患者可能会因缺乏背景知识和医学或流行病学知识而误解结果。因此，患者可能会避开表现“较差”的医生和/或医院。此外，完全透明的数据可能会通过不治疗高风险患者、诱发注册偏差并限制医生的积极性来唤起医生的风险厌恶行为。这些行动对 QAP 的进步性质起反作用（ 43  ,  44 ). 另一方面，专业人士对质量保证数据的全部或部分访问更容易被接受，甚至是有益的。对数据的共同洞察提高了医生对数据准确性的信心。此外，医生可以将他们的结果与平均水平和同行进行比较。因此，参与者可以确定改进点，并通过联合方法找到解决方案。这样，参与者可以互相学习。因此，建议选定组内的数据透明，以最大限度地发挥 QAP 的积极作用。

对当前关于 QAP 的文献的批评是，它的重点是一次改善一个结果。与多种结果的关联并不总是被考虑在内。PCa 护理是动态的，重要的结果（尿失禁、勃起功能、手术切缘阳性等）彼此相关。特定结果的改善并不一定意味着整体的改善；其他结果可能会受到干预的不利影响。伦敦癌症网络和德国马提尼诊所在这方面应该受到赞扬，因为他们报告了所有相关结果，而不是只关注一个单一的质量指标。

为了获得可靠的结果，需要大量的治疗病例。高容量中心通常比低容量中心有更好的结果 (  45  ,  46 ). 此外，随着治疗患者数量的增加，通过短周期的质量改进来改善患者的治疗效果更容易。毕竟，当治疗的患者数量较少时，可能需要数年时间才能衡量实践改变后结果的差异。医院之间的协作，例如网络和形成中心辐射模型，可以实现大量患者。医院网络的形成还有其他几个优势。例如，集中化与提高对指南的遵守程度和降低成本有关。集中化还为新手外科医生提供了向专家外科医生学习的机会，这可能会提高整个网络的护理质量 (  47  ,  48  )。

随机对照试验 (RCT) 是证明干预与效果之间因果关系的最纯粹的方法。然而，这种研究方法有一个主要缺点。由于 RCT 中使用的人群经过高度选择，日常实践中的结果可能与 RCT 结果不同。因此，通过 QAP 获得的“真实世界”见解对于补充随机对照试验的证据具有重要价值 (  49  )。在 QAP 的情况下，使用了未经选择的人群，因此结果更多地基于日常实践并且对医生来说是可靠的。此外，进行随机对照试验涉及高成本，而 QAP 与最低成本相关 (  50  )。

许多发表在 PCa 护理质量改进计划上的论文都取得了积极成果。这可能表明存在发表偏倚。结果不太吸引人的中心可能不敢发表或难以找到接受其研究的期刊。因此，很难将改进结果的趋势仅归因于 QAP。此外，所有发表关于 QAP 对 PCa 护理的影响的中心都是积极参与科学界的高容量中心。这种效果可能是应用最新的科学见解造成的，而不是向团队中最好的外科医生学习。然而，荷兰临床审计研究所 (DICA) 的结果反驳了这一论点。DICA 执行关于治疗几种（非泌尿科）肿瘤和非肿瘤疾病的质量周期。所有治疗特定病症的医院都参与相应的质量循环，使其成为一个全国性的、基于人群的 QAP。DICA QAP 的结果显示了护理质量的若干改进，即改进的报告、减少的医院间差异、降低的并发症发生率和提高的死亡率（ 51  ).

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结论

总之，尽管组织特征存在差异，但现有文献显示 QAP 的积极作用（前提是有积极的参与者参与）。因此，应推荐在泌尿外科实践中使用 QAP。成功的关键是领导 QAP 的一群积极进取的医生。

Veerman H, Hagens MJ, Vis AN, van Moorselaar RJA, van Leeuwen PJ, Wouters MWJM, van der Poel HG. Improving Prostate Cancer Care through Quality Assurance Programs. In: Barber N, Ali A, editors. Urologic Cancers [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 12. Chapter 14. PMID: 36343134.

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