临床研究|肝移植患者术中血糖变异系数对术后早期移植物功能障碍的影响

本文由“临床麻醉学杂志"授权转载

肝移植患者术中血糖变异系数对术后早期移植物功能障碍的影响  

孟园园 段怡 高志峰 王晓宇 崔蕾 单彤 陈晔 张欢

清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科 清华大学临床医学院

通信作者：高志峰

Email: gzfa02461@btch.edu.cn

【摘要】目的 探讨肝移植患者术中血糖变异系数（Glucv）对术后早期移植物功能障碍（EAD）的影响。方法 选择2018年2月至2020年1月接受原位异体肝移植术的患者126例，男99例，女27例，年龄28～73岁，BMI 15.2～38.2 kg/m2，ASA Ⅱ—Ⅴ级。通过医院信息系统及电话随访收集患者数据，根据术中Glucv将患者分为两组：L组（Glucv＜29.8%，n=52）和H组（Glucv≥29.8%，n=74）。记录两组患者术后EAD的发生情况、术后7 d内C反应蛋白（CRP）最高值、ICU停留时间、术后30 d生存情况。结果 与H组比较，L组EAD发生率明显降低（P<0.05），ICU停留时间明显缩短（P<0.05）。两组患者术后7 d内CRP最高值、术后30 d生存率差异无统计学意义。结论 肝移植术中低血糖变异系数的患者术后早期移植物功能障碍发生率更低，ICU停留时间更短，肝移植术中应减少血糖波动以改善预后。

【关键词】肝移植术；血糖变异系数；早期移植物功能障碍

肝移植术是世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一。肝移植术中因胰岛素抵抗、激素使用、输血等原因[1]，容易出现明显血糖波动。尤其在新肝期，发生严重高血糖（＞12.8 mmol/L）的受者比例可高达45.9%[2]。近年来，血糖变异度在血糖管理领域备受关注，可以衡量一定时间内机体血糖波动的程度[3]。在糖耐量受损早期，血糖变异度就可先于糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, type A1c, HbA1c）出现变化[4]。血糖变异度可以用血糖标准差、平均血糖波动幅度、血糖变异系数（glycemic coefficient of variation, Glucv）等指标进行量化。本研究旨在通过回顾性分析初步探讨术中Glucv对肝移植患者早期移植物功能障碍（early allograft dysfunction, EAD）的影响，以期为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准（21429-6-01）。选择2018年2月至2020年1月接受原位异体肝移植术的患者，性别不限，年龄18～75岁，ASA Ⅱ—Ⅴ级，新肝期最高血糖＞10 mmol/L。排除标准：入院后术前血糖≥12 mmol/L，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）＞30分，临床数据不全，术后7 d内死亡。

数据收集  通过医院信息系统的门诊或住院电子病历、Docare麻醉临床信息系统及电话随访进行数据收集。收集性别、年龄、BMI、ASA分级、术前MELD评分、是否合并高血压、糖尿病、术前血糖、术中血糖（入室、无肝前期、无肝期、新肝期、离室前）、手术时间、麻醉时间、术中无肝期时间、麻醉药物用量、术中胰岛素使用情况、晶体液输注量、白蛋白输注量、红细胞输注量、血浆输注量、术后7 d内C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）的最高值、术前及术后1、2、3、7 d的总胆红素（TBil）、国际标准化比值（INR）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、术后EAD的发生情况、ICU停留时间和术后30 d的生存情况。

使用入室、无肝前期、无肝期、新肝期、离室前5个时点的血糖值计算术中血糖变化幅度（术中血糖最高值与最低值的差值）和术中Glucv，Glucv=100%×血糖标准差/血糖平均值[5]。根据预试验结果，以29.8%为截断值，将患者分为两组：低血糖变异系数组（L组，Glucv＜29.8%）和高血糖变异系数组（H组，Glucv≥29.8%）。

EAD定义[6]：术后第7天TBil≥171 μmol/L，术后第7天INR≥1.6，术后7 d内AST或ALT＞2 000 U/L，以上3项中出现1项即可诊断。

MELD评分：R=3.8×log（胆红素）+11.2×log（INR）+9.6×log（肌酐）+6.4×肝硬化病因（0，酒精性或胆汁性肝硬化；1，其他原因导致的肝硬化）[7]。

统计分析  采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入201例，排除术前血糖≥12 mmol/L 8例，MELD评分＞30分14例，临床数据不全6例，术后7 d内死亡8例，新肝期最高血糖≤10 mmol/L 39例，最终纳入126例，L组52例，H组74例。

两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、MELD评分、高血压、糖尿病、术前Hb、手术时间、麻醉时间、无肝期时间、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、顺式阿曲库铵用量、胰岛素用量、术中晶体液入量、术中白蛋白输注量、红细胞输注量、血浆输注量、出血量、总尿量、术中血糖平均值差异无统计学意义。与H组比较，L组术中血糖标准差明显降低，术中血糖变化幅度明显升高（P＜0.05）（表1）。

两组患者术后1、2、3、7 d的TBil、INR、ALT、AST差异无统计学意义（表2）。

与H组比较，L组EAD发生率明显降低，ICU停留时间明显缩短（P<0.05）。两组患者术后7 d内CRP最高值、术后30 d生存率差异均无统计学意义（表3）。

讨论

高血糖是肝移植术中的常见并发症。Atchison等[8]对100例肝移植患者术中血糖进行分析，结果表明无肝期平均血糖由（6.1±2.6）mmol/L增加至（11.3±3.3）mmol/L，新肝期平均血糖由（11.2±3.1）mmol/L增加至（21.3±4.0）mmol/L。高血糖可以促进氧化应激、加重炎症反应，导致内皮细胞功能障碍、促进细胞凋亡[9]。肝移植术过程中持续不降的高血糖可预测术后早期移植物功能障碍[10]。Blasi等[11]研究表明，术中新肝期血糖＜10 mmol/L可能提示供肝质量较差。因此，为初步排除供体因素的影响，本研究筛选了新肝期最高血糖＞10 mmol/L的患者进行分析。

除了控制高血糖之外，近年来血糖管理策略还强调关注低血糖和血糖波动[12-13]。血糖波动即血糖变异度，指血糖在高值和低值之间变化的不稳定状态，是独立于高血糖事件和低血糖事件的糖代谢异常，可作为远期死亡的预测因子[14]。Glucv、血糖标准差、平均血糖波动幅度等均可用于描述血糖变异度。Shi等[15]前瞻性队列研究表明，在接受透析的成年糖尿病患者中Glucv越大，全因死亡风险越高，且在低血糖亚组中也得到类似结论。陈书培等[16]在重症急性脑出血患者中的回顾性研究表明，死亡组的血糖标准差和Glucv明显高于存活组。汪博等[17]通过对611例肾移植患者的回顾性研究表明，与单纯血糖值预测效果比较，Glucv预测严重不良预后的稳定性强，并计算截断值为26%。本课题组前期研究过程中通过绘制EAD发生的ROC曲线，计算Glucv截断值为29.8%（该部分研究尚未发表）。与持续高血糖比较，间歇性高血糖对血管内皮造成的损害更严重[18-19]。而氧化应激、内皮细胞功能障碍及细胞凋亡是EAD发生的重要机制[20]。本研究结果显示，高Glucv的患者术后EAD发生率更高，ICU停留时间更长。高Glucv患者的血糖变化幅度和标准差也高于低Glucv患者，但均数无明显差异，表明在本研究中EAD的发生与血糖变异系数而非血糖绝对值有关。

本研究也存在局限性。首先，作为回顾性研究，本研究纳入样本量较少，对CRP及短期死亡率的研究可能产生假阴性结果。其次，本研究中均为成年患者，其结论无法外推至小儿肝移植群体。最后，本研究未研究术后感染发生率[21]、AKI[22]等血糖相关不良预后，后续可开展更为全面的研究。

综上所述，肝移植术中高血糖变异系数的患者EAD发生率高，术后ICU停留时间长，肝移植术中应尽量减少血糖波动以改善患者预后。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.12.004

END

编辑|秦婷婷

审核|张伟

打赏