围麻醉期突发急性溶血反应

本文由“Luffy医学频道"授权转载

围麻醉期突发急性溶血反应   

  0  1 围麻醉期突发急性溶血反应的发生情况及危害

围麻醉期急性溶血反应通常是指麻醉期间输入的红细胞（少数为受血者的红细胞）与受血者的相应红细胞同种抗原抗体发生反应而溶解破坏所引起的急性免疫性输血反应。大多是由于医务人员在血样采集、血型检测记录、交叉配血，以及输血申请、血液运送、输血前核对等环节发生人为过失，导致误输大量与受血者AB。血型不合的红细胞而引起。当大量异型细胞或血浆误输入患者体内时，红细胞与其相应血型抗体结合成抗原-抗体复合物，触发由免疫介导的一系列病理生理变化，主要包括活化三个相互联系的系统，即神经内分泌系统、补体系统和凝血系统，导致三个危险后果，即休克、弥散性血管内凝血（DIC）和急性肾衰竭。美国医学研究院（I。M）1999年的调查发现，医疗卫生机构对基本安全的关注程度要落后于其他高危行业10年以上，美国每年可能有98000人死于可以预防的医疗差错，不正确的输血是这些严重的差错之一。根据文献报道，美国每年输注的红细胞超过1000万U,其中1%〜6%的输血存在不良反应（Brittingham和Chaplin,1957；Heddle等，1993：美国国家血液数据中心，1997）。给患者输错血是最严重的危险，每14000〜38000份输血中发生1次。致命性急性输血性溶血反应的危险为1:100000,其中ABO血不合占所有致命性急性输血性溶血反应83%。Nyashadzaishe等回顾了1991一2011年津巴布韦输血不良事件的发生率为0.046%，急性溶血性输血反应发生率为0.0016%。

急性溶血反应的病理生理特点及临床表现通常可分为三个阶段：

第一阶段，红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。

第二阶段，凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，并迅速与血浆中的结合珠蛋白及其他蛋白结合。当结合珠蛋白达到饱和时，血红蛋白再与白蛋白结合成高铁血红素白蛋白。结合的血红蛋白由单核巨噬细胞系统清除并降解。当这些血浆蛋白均达到饱和，不能再结合其余的血红蛋白时，血浆游离的血红蛋白增高，血红蛋白则透过肾小球经肾小管排出，产生血红蛋白尿。患者出现寒战、高热、黄疸、呼吸急促和血压下降症状。

第三阶段，大量血红蛋白在肾小管中遇酸性物质变成结晶体，阻塞肾小管;又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，加重肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状。

由于病情轻重不同，急性溶血反应的临床表现可有很大差异，增加了临床诊断和治疗的难度。轻者与发热反应类似，可顺利康复；严重者则可能迅速死亡。当受血者抗体效价高时，即便输入10ml异型血液，也可出现临床症状：输入异型血液超过50ml即可出现血红蛋白尿：输入超过150〜200ml时，可发生急性肾衰竭。严重的急性溶血反应大多在输入10〜20ml异型血后出现症状，并随输入血量增加而迅速加重。主要症状包括:寒战、发热、面部潮红、烦躁、头痛、腰背疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、胸前压迫感、呼吸困难、黄疸、紫瘢、低血压、休克、全身出血及血红蛋白尿、少尿更无尿等。全身出血表现为皮肤瘀点、穿刺疑出血和手术伤口渗血。需要麻醉医师特别注意的是，在全身麻醉下，这些临床表现大多数表现不出来，诊断治疗难度进一步增加。如果术中突然发生原因不明的血压下降和（或）创面渗血，应考虑急性溶血反应可能性。

围麻醉期急性溶血反应也可能罕见地由非免疫性损害引起，例如：错误地与低渗液体或某些药物混合、意外遭受低温冰冻或高温加热、加压输血或输血管路受压迫导致机械损伤、血液受细菌污染等也可能破坏红细胞。

急性溶血反应是发生输血死亡的重要原因之一。Sazama等1990年报道，急性溶血反应24小时死亡率高达75%。目前对急性溶血性输血反应的诊断治疗水平已显著提高，但死亡率仍高达25%,若错误输血量超过1L以上，则死亡率上升到44%。急性溶血反应诊断一经确立，多数医务工作者能遵循抢救要点，但也有人因对急性溶血反应病理机制认识模糊，不了解肾血管收缩、急性肾小管坏死和肾衰竭主要是由于存在抗体包被的红细胞基质，因而为抗低血压，错误地使用了能引起肾血管强烈收缩的升压药（如去甲肾上腺素，大剂量多巴胺），加重了肾脏缺血。为了阻止游离血红蛋白引起肾局部缺血（过去的陈旧观念），盲目碱化尿液，加重肾功能损害，导致死亡率增加。

0  2 围麻醉期突发急性溶血反应的原因分析

过去的20余年来，输血前检测技术己有了很大进展，但麻醉期间输血治疗过程中仍有许多错误发生，这些错误包括检错样品、记录核对不适当、抄写和标记错误、准备了错误的输血成分，以及医师或护士弄错了患者，等等。Jeanne等对1990一1999年美国纽约州输血错误的调查研究发现每输19000U的红细胞（RBC）,就有一例输血错误发生，其中静脉釆血错误占一系列输血错误的13%,误输给错误的患者占38%,发生于血库的错误占39%（例如：标本检测错误，记录错误，发血错误等），另外有15%的错误是多种因素共同造成的（例如：发错血并且输错患者、贴错标签而又未正确核对等）。值得强调的是患者识别错误所占比例高达47%，例如：姓名相同或相似，名字相同而姓不同，姓相同而名也仅一字之差；身份识别信息不完全的外伤患者或新生儿：口头医嘱或简化常规输血程序的紧急输血；同时处理多个患者或检查程序被其他事情中断；预定输给多名患儿的血液贮存在同一个容器中，这些都是发生患者识别错误的高危因素。

血型测定的错误是致命的错误之一。血型检测时因患者红细胞悬液浓度过低或离心时间太短（未做反定型检测），又只用肉眼观察结果，使之在血型抗原较弱的情况下，微弱、细小的凝集未看到，而造成定型报告错误。检验者工作粗心大意，大大增加错误的发生率。血型检测时，由于试管上未编号，离心后拿错试管，使之张冠李戴而造成血型结果错误；工作精力不集中，填写血型结果时因笔误而造成血型错误；把ABO标准血清的“抗A血清”误认为A型血清，而“抗B血清”误认为B型血清，使之判定结果错误而造成血型报告错误。临床医生护士工作不细致，也是导致血型错误的原因之一，例如：医生在填写输血申请时，没有做血型检测，单凭印象或听信患者的自诉血型；或医生在看检验报告单时，把血常规上的白细胞分类中嗜碱性粒细胞的英文简写代号“B”误认为是血型B型，因而错误填写输血申请单；临床护士在抽取血标本时，未校对患者的姓名、床号，仅凭印象，抽了其他人的血液而造成血型报告错误或交叉配血不合。血站发血的造成血型错误也有发生，由于血站发送的血液袋上的血型与血袋内的血液不符而造成献血者的血型错误。有报道曾有为一名O型患者做交叉配血时，发现主侧管中有轻度凝集，为受血者重复进行血型鉴定无误后，再对献血者的血型进行检测，结果该献血者的血型不是O型而是B型。将该献血者的血液送市中心血站复检证实该献血者为B亚型。另外，疾病也可能导致血型检测结果的错误，某些疾病可使受检者血液中有含量较高的冷凝集素，而产生自凝现象或由于疾病使患者红细胞上的抗原减弱而造成血型的检测困难，甚至血型检测的错误。此时应对受血者的红细胞进行洗涤和加温并做血型反定型检测。这样既使血型鉴定较顺利，也避免了假阴性或假阳性结果，以确保血型结果的正确。为防止血型鉴定的错误，ABO标准血清的质量也很重要。

另外，临床上还有自体血液回收导致溶血性输血反应的报道。不过，人类血液系统具有遗传多态性。除红细胞ABO及Rh血型系统外，还有MNS、Kell、Dufify、Kidd,以及其他血型系统，而且许多血型系统还包括多种亚型，目前发现的血型系统总共多达数十种，因此，除ABO血型不合外,临床上也有报道其他血型系统及不同亚型导致的围术期急性溶血反应，这些输血反应极为罕见，在此暂不讨论。

0  3 围麻醉期突发急性溶血反应的应对策略

围麻醉期急性溶血反应病死率很高，早期诊断，及时抢救，措施得当是抢救成功的关键。

急性溶血反应的治疗重点是:

①抗休克：

②防治弥散性血管内凝血；

③防治急性肾衰竭；

④必要时釆用换血方法。

及时正确的诊断是治疗的前提。在输血过程中或输血后患者出现面部发红、寒战、高热、腰背剧痛、导尿袋中尿液呈酱油色，或全身麻醉状态下手术区大量凝血或出血不止，血压明显下降，均应考虑可能输入不相容的血液，引起急性溶血反应。一旦怀疑急性溶血性输血反应。应釆取的措施是:①立即停止输血以减少输入血量；②核对血袋标签的受血者的姓名、身份及血型；③尽快抽抗凝(EDTA)及不抗凝血标本各1份(避免人为溶血)，连同血袋剩余血送血库。

为了避免输血差错，目前一致认为输血前务必做3项基本检查：

①发现或排除人为差错：检査核对与受血者及所输血液有关的所有标签和记录，包括配血前血样釆集、血型、血清学检查、发血、输血全过程，注意发现或排除工作差错。

②肉眼观察血浆或血清游离血红蛋白:输血反应后血标本离心后观察血浆或血清颜色，最好能与输血前标本对比。血浆游离血红蛋白浓度＜100mg/L,＞50mg/L时肉眼可见血浆呈淡红色或红色，提示血管内溶血。同时，应尽快进行血浆游离血红蛋白生化测定。

③直接抗蛋白试验（DAT）:目的是检测被抗体和（或）补体包被的红细胞，阳性结果常呈“混合视野凝集”。用EDTA抗凝血作直接抗蛋白试验避免外补体激活造成假阳性，血标本应在输血反应发生后尽快抽取，最好能与输血前标本DAT结果对比。

上述3项基本检查可在较短时间内完成，如能排除人为差错，输血反应后血浆游离血红蛋白检测及DAT均为阴性，则急性溶血性输血反应（特别是ABO不相容引起者）可能性已不大。输血反应后血浆游离血红蛋白及DAT两项检查中任何一项为阳性，结合发热、寒战、低血压等临床表现，急性溶血性输血反应诊断基本成立。如不能明确排除急性溶血性输血反应，应进行溶血的其他实验室检查及系统的血型血清学检査，包括尿血红蛋白或含铁血黄素检测、血清胆红素测定、血清结合珠蛋白浓度测定、血常规检查等。

急性溶血性输血反应的鉴别诊断。

①细菌污染性输血反应：供者血液或血液成分严重污染导致输血反应的临床表现包括高热、休克等症状与急性溶血性输血反应症状酷似。3项基本检查初步排除急性溶血性输血反应，应首先考虑细菌污染性输血反应，并检查血袋剩余血有无变色、凝块、溶血、气泡等细菌污染现象。并进行细菌学诊断。

②理化因素引起的溶血：血液保存温度不当，输入前加温过热、机械药物等因素均可破坏红细胞导致溶血，输入后引起输血反应，主要特点是无症状血红蛋白尿（无发热、寒战、低血压等症状）。检查血袋剩余血可发现游离血红蛋白。

急性溶血性输血反应的紧急处理，根据病情轻重可酌情采取相应措施：

①停止输血并通知医生，保留余血，采集患者血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；

②一般处理：立即停止输血，更换输血器，保留静脉输液通畅、吸氧、保暖；

③抗休克：

a.静脉滴注5%葡萄糖盐水500—1000ml,给予6%右旋糖酐-40,以改善微循环，防止微血栓形成和利尿作用。

b.休克时，因血流缓慢，给氧方法最好选用高压氧疗法，以利尽快提高血红蛋白的携氧能力。

c.静脉输注新鲜AB型或同型血浆，除增加血容量外，还可由血浆中的血型物质，结合ABO血型天然抗体，减轻溶血：另外新鲜血浆中含有游离半抗原和结合珠蛋白，可与游离血红蛋白结合，防止其沉积于肾小管。

d,贫血严重者，应输洗涤O型红细胞或与患者相同的洗涤红细胞，也可输新鲜全血。

e.扩张血管药物的应用，一般适用于休克初期，这时患者微循环出现血管痉挛，但血容量无明显下降，周围血管阻力增高或正常而无心排血量降低者。

f.血管活性药物的应用，常见药物如间羟胺10〜20mg加入5%葡萄糖100ml中静滴；去甲肾上腺素1〜4mg,溶于5%葡萄糖液200ml中静脉滴注，5~20ug/min。去氧肾上腺素（新福林）10〜20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。此外，如果在应用间羟胺的同时，使用多巴胺2〜5ug/（kg-min）,可增加升压效果。因多巴胺既可增加心排血量，又可扩张肾血管，增加肾血流量。

④纠正心功能不全：毛花昔C静脉注射，可增强心肌收缩力，减慢心率，利尿等。一般使用量每次0.4mg,以50%葡萄糖溶液稀释缓慢静脉注射。

⑤抗过敏:可肌内注射地塞米松10〜20mg或静脉滴注氢化可的松300〜600mg。

⑥防止肾衰竭：注意水和电解质平衡，记录尿量，碱化尿液，可用味塞米（速尿）80〜120mg静脉注射或20%甘露醇100mg静脉滴注。一般甘露醇4〜6小时重复1次，味塞米和5%葡萄糖可在间歇期注射，予改善肾血流量和利尿作用，必要时可进行血液透析或腹膜透析。另外可双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏，同时严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾衰竭处理。

⑦防治弥散性血管内凝血发生：除应用右旋糖酐外，可静脉滴注双嘧达莫400〜600mg。也可使用肝素，对成人患者，静脉滴注的初剂量为4000U,再根据病情进行6〜24小时持续静脉滴注，1500U/h。输新鲜血浆或凝血因子、纤维蛋白原、氨基己酸或维生素K等。

⑧换血疗法:即血液置换术，将患者体内不配合的红细胞及其破坏后的有害物质及抗原抗体复合物置换于体外。此疗法疗效显著，越早越好，根据病情决定换血量。

 0  4 围麻醉期突发急性溶血反应的思考

麻醉期间急性溶血性输血反应贵在预防，以下预防措施有利于减少急性溶血反应的发生：

①输血前受血者和供血者一定要做ABO正反向定型，Rh定型。

②对受血者要做抗体筛查试验，尤其对有输血史、妊娠史更为重要。

③选择敏感的交叉配血方法。如抗人球蛋白试验、凝聚胺试验以及微柱凝胶卡试验等。

④认真遵守输血规章制度，严防在书写、登记、标签和核对等环节发生错误。

⑤防止同名同姓，相邻床位或住同一床位的前后2位患者之间混淆，造成抽错血标本。

⑥发血前认真核对患者血型与供血者血型，如有疑问，立即查清再发。

⑦交叉配血时，最好一人做，另一人核对，单独值班时，要做2次交叉配血试验。

⑧输血前，应由2名工作人员在床边核对，确保受血者与供血者血型相符，交叉配血试验报告单准确无误。

⑨需大量输血者，所需多名供血者之间的血液也要做交叉配血试验。

⑩尽量不将O型血输给A、B、AB型。

⑪血液从冰箱取出恢复至室温时，即可输用，一般不需加温输用，特殊情况需要加温处理时，温度不宜超过37°C。

⑰血液从冰箱取出，因故暂时未输时，血液不可存放在高温或0°C以下。

⑬全血或血液制品内，不允许加入任何药物，以防产生药物配伍禁忌引起溶血。⑭手术室相关医护人员应提高对急性溶血反应的认识和诊断水平。

血型检测错误的预防极为重要。因此，检查ABO血型，必须做正反定型，如正反定型吻合，则血型检测无误。如正反定型不符合，多系技术错误造成，应先重复试验；再找其原因。常见的技术错误有:

①标本、试剂、试管或玻片弄错。

②红细胞悬液太浓或太淡。

③记录错误。

④标本混淆。

⑤溶血。

⑥未加试剂。

⑦未按试剂供应商的要求进行操作。

⑧离心机有问题。

⑨试剂污染。

⑩离心时加热。

某些疾病状态可能使ABO正反定型不符。ABO正反定型不符的患者可分为4类。

第一类，由抗体减弱或缺乏导致ABO正反定型不符，常见情况如下：

①新生儿；②老年人；③白血病患者合并低丙种球蛋白血症:④淋巴瘤合并低丙种球蛋白血症者；⑤用免疫抑制药导致低丙种球蛋白血症者:⑥先天性无丙种球蛋白血症；⑦免疫缺陷疾病患者；⑧骨髓移植患者（由于治疗引起的低丙种球蛋白血症或植入骨髓血型不同）。

第二类，由于红细胞抗原减弱或缺乏导致ABO正反定型不吻合，这种情况很少见：①A或B亚型；②白血病可使A或B抗原减弱：③霍奇金病：④某些疾病患者血浆中可溶性血型物质过多，如胃癌、胰腺癌；⑤获得性疾病；⑥抗A或抗B标准血清中有针对低频抗原的抗体。

第三类，由于血浆蛋白异常导致红细胞缗钱状凝集或假凝集，可见于：①球蛋白增高，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、其他浆细胞疾病、中晚期霍奇金病、纤维蛋白原增高等；②患者使用血浆扩容剂，如右旋糖酐、聚维酮；③脐带Wharton胶。

第四类，其他原因引起的ABO正反定型不符合。

如出现ABO正反定型不符，血液科不能轻易发血。首先应重复试验,如仍不符合,应再抽标本并进一步了解患者情况，如诊断、年龄、妊娠史、输血史、用药史、免疫球蛋白等。

0  5 围麻醉期突发急性溶血反应典型案例分享

吴某，女性，48岁，因月经期延长，月经量增多2年，加重2个月入院。入院查体：体温36.9°C,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg,贫血貌，余未见异常。B超显示子宫体积增大，宫颈后壁有4.9cmX4.7cm包块。血红蛋白64g/L,尿素氮6.07mmol/L,肌酐119mmol/L,肝功试验正常，指血血型“O”，入院诊断为子宫肌瘤伴失血性贫血。1995年11月17日21:00在持续硬膜外麻醉下行子宫全切术，术中输入B型全血300ml（术前抽静脉血定型为“B”）。输血后1.5h,即23:00,手术野渗血不止。00：00,血压72/40mmHg,脉搏120次/分，呼吸34次/分，并有酱油色小便排出，患者烦躁不安，继之昏迷。立即静脉滴注右旋糖酐-40 500ml、碳酸氢钠500ml,静脉注射地塞米松20mg,氢化可的松持续静脉滴注。重新抽患者血样，鉴定血型为“O”，先后输入新鲜O型全血1800ml,O型新鲜冰冻血浆450ml,经多巴胺等治疗。5：00血压正常，稳定，继之神志渐清：静脉注射呋塞米20mg利尿。

当日尿量1350ml,当日氢化可的松用量1000mg。术后第2、3天继续静脉滴注氢化可的松分别为800mg、200mg,患者尿量一直保持在1730〜3260ml/d,肌酐逐渐升高,7天后达最高，为605mmol/L。尿素氮在4天后达最高，为30mmol/L,以后逐渐降低，3周后恢复正常。小便蛋白（+）,红细胞（+++）,1周后正常，术后第2天血红蛋白32g/L,白细胞19X107L,中性白细胞0.95,后又输O型全血和浓缩红细胞1050ml。12月11日，血红蛋白96g/L,白细胞4.4X109/L,中性粒细胞0.78。

 笔记/杭博

排版/叮当丸子麻

打赏