余剑波教授团队在《Journal of Clinical Anesthesia》杂志发表适用于ERCP安全、有效的镇静方案

胆、胰疾病是临床上的常见病和多发病。目前临床上主要以微创外科为主要诊疗手段，如腹腔镜、十二指肠镜等。经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术是在十二指肠镜的直视下经十二指肠乳头开口将造影剂注入，进行X线胰胆管造影的检查和治疗方法。随着科技的进步和材料的更新，国内外专家学者经过多年的不懈努力，ERCP术已发展成一种重要的检查和治疗手段，据相关文献报道，我国每年需要接受ERCP术的患者人数达80~100万例。

2023年2月9日，天津市南开医院麻醉和重症医学科余剑波教授团队在麻醉学专业领域期刊《Journal of Clinical Anesthesia》发表题为“A randomized, controlled clinical trial comparing remimazolam to propofol when combined with alfentanil for sedation during ERCP procedures”的学术研究成果，被该杂志标记为“原创性贡献”在线发表。天津市南开医院董树安博士为论文第一作者，博士生郭焱和硕士生刘莎莎为共同第一作者，余剑波教授为通讯作者和指导教师。天津市南开医院为第一和通讯作者单位。J Clin Anesth杂志在JCR最新公布的结果中，期刊影响因子为9.375。

ERCP具有操作风险高、技术难度大的特点，术中患者需要保持左侧俯卧位，该体位对患者的通气功能有很大影响，术中易出现呼吸系统并发症。在内镜置入及手术操作过程中，对机体产生强烈的刺激，易引起心血管反应和内脏痛。以往在局麻或局麻强化下进行，但常导致患者紧张和烦躁，影响手术实施，有些患者因此暂停手术或更改为气管插管的全身麻醉。但是，由于接受ERCP术的患者以高龄患者居多，此类患者常常心肺并存症较多，选择气管插管的全身麻醉使得患者的诱导和苏醒时间延长，术后肺部并发症和生理功能紊乱增加，不能作为麻醉的首选方法。与上述麻醉方法相比，保留自主呼吸的麻醉具有诱导快、镇痛效果完善和术后恢复快等方面的优势，常成为ERCP术的首选麻醉方式。

为ERCP患者提供中度或深度镇静，需综合考虑ERCP手术中影响镇静水平的因素包括患者的耐受度、并存病、内镜医生的熟练程度和轻柔度、工作人员素质、内镜中心的麻醉设备的完善度等，因此通常选择苯二氮䓬类药物、阿片类药物和丙泊酚的不同配伍。据报道，在镇静下接受ERCP治疗的患者有1/3到1/2术中会感到不适和疼痛。因此，临床工作中迫切需要一种麻醉深度适宜且发生麻醉相关副作用小，具有良好安全性的麻醉方案。

瑞马唑仑是一种新型苯二氮䓬类镇静药，具有起效时间快，半衰期短，患者恢复速度快等特点，因此是消化道内镜和气管镜检查镇静的理想选择。此外，瑞马唑仑还可以在很大程度上避免丙泊酚引起的不良反应，如广泛的血流动力学波动、过度镇静和注射性疼痛。瑞马唑仑虽然具有广泛的临床应用前景，但是与镇痛药物复合使用仍可引起呼吸抑制、循环抑制等不良反应。阿芬太尼是一种作用于 μ受体的超短效阿片类镇痛药，具有良好的镇静和镇痛作用，阿芬太尼的分布半衰期为1.8 min，静脉注射阿芬太尼后即刻起效，其作用时间与丙泊酚相当。目前的研究多集中在瑞马唑仑复合阿片类药物用于无痛胃肠镜检查的半数最低有效剂量和90%最低有效剂量上，而瑞马唑仑复合阿芬太尼用于ERCP的相关研究尚未见报道。十二指肠镜直径较普通的胃镜略粗，而且十二指肠镜为侧视镜，患者取俯卧位或左侧俯卧位增加了十二指肠镜置入的困难程度，术中更易发生呛咳和呼吸抑制，对麻醉深度提出了更高的要求。

基于上述背景，天津市南开医院麻醉科与重症医学科余剑波教授团队开展了这项由麻醉科牵头，内镜诊疗中心等多学科参与的瑞马唑仑用于ERCP的临床研究。在2020年12月至2021年10月期间，余剑波教授带领研究团队总共筛选了1172名患者，这些患者均是诊断性或治疗性ERCP的患者。其中654例因拒绝参加、不符合纳入标准、时间不合适、手术取消等原因被排除在外，余下518例患者被随机分配到瑞马唑仑组和丙泊酚组。瑞马唑仑组中有9名患者分别因术中十二指肠乳头插管困难未行ERCP手术和因术中使用依托咪酯补救而排除。丙泊酚组中有4例患者由于十二指肠乳头插管困难而未进行ERCP手术，最终505例患者完成随访并被纳入初步分析中。详细的试验流程图如图所示。最后，250例患者被分配到瑞马唑仑组，255例患者分配到丙泊酚组。

余剑波教授带领团队通过研究发现，瑞马唑仑复合阿芬太尼用于ERCP术保留自主呼吸麻醉中能有效降低患者低氧的发生率，减少不良事件的发生，提高患者的早期恢复质量，较丙泊酚更为安全有效。当复合10 µg/kg阿芬太尼时，对于择期行ERCP术保留自主呼吸麻醉的患者，18~85岁患者瑞马唑仑的MED50为0.16mg/kg，18~64岁患者瑞马唑仑的MED90为0.306mg/kg， 65~85岁患者瑞马唑仑的MED90为0.301mg/kg。

综上所述，该研究在保留自主呼吸麻醉下行ERCP术患者的随机对照试验得出结论，瑞马唑仑组的低氧发生率明显低于丙泊酚组。瑞马唑仑比丙泊酚具有更好的血流动力学优势，对心血管患者尤其适用，且利于患者的早期恢复。随着老龄社会的来临以及ERCP治疗应用范围的扩大，越来越多的危及生命的老年患者选择治疗性ERCP，余剑波教授团队这一研究为需要行ERCP的老年患者提供了安全、有效的镇静方案，提高了手术舒适度和安全性，术后恢复快，有利于提高老年患者的生活质量。

学术带头人—余剑波教授简介

余剑波，主任医师，教授（二级岗）、博士研究生导师。天津市中西医结合急腹症研究所副所长，天津市南开医院麻醉科和重症医学科主任、享受国务院政府特殊津贴专家，首届天津名医，天津“131”创新型人才第一层次人选及创新型人才团队带头人，天津高校学科领军人才培养计划人选；兼任兼任国家卫生健康委能力与继续教育麻醉专家委员会委员、中国中西医结合学会麻醉专委会和科研院所工作委员会副主委、中国神经科学学会麻醉与脑功能分会常委、中华医学会麻醉分会委员和中西医结合学组副组长、天津中西医结合学会第六届理事会副会长、天津医学会麻醉分会候任主委、首届天津中西医结合麻醉与镇痛专委会主委、首届天津市中西医结合学会重症医学专委会主委、天津市中西医结合重症医学质控中心主任以及9种SCI收录期刊、中华麻醉学杂志等副主编、编委和审稿专家等学术职务。

麻醉科与重症医学科 医生合影

余剑波教授作为麻醉科与重症医学科学术带头人，针对天津市南开医院急腹症和中西医结合特色优势，围绕危重症脏器损伤的机制和中西医结合调控进行了相关研究和临床转化并取得突出贡献。主持国家自然科学基金面上项目3项、市重点项目2项。授权3项国家发明专利，以第一和通讯作者在国内外核心期刊发表论著175篇，其中 SCI 收录期刊 38 篇（其中 JCR I、II 区21篇，单篇最高影响因子11.799）；执笔撰写5部专家共识；主编专著8部，参编现代麻醉学、中国麻醉学指南与专家共识10余部；获得省部级科技进步一、二、三等奖9项（一等奖第1（两项），其余均为第2）；天津市科技成果6项（均为第一，1项国际领先、2项国际先进水平）。

麻醉科与重症医学科 医护合影

原文链接

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