综述丨Eurointervention发表超全左心耳封堵综述，要点一文概览

了解病理生理学和制定预防策略是降低卒中相关发病率和死亡率的基石。在所有卒中中，87%为缺血性，10%为颅内出血，3%为蛛网膜下腔出血。

房颤和卒中之间有较强的相关性，已发现房颤与15%-20%的缺血性卒中相关。房颤患者卒中风险增加5倍，死亡率、发病率和复发率增加。在非瓣膜性房颤中，约90%的心源性卒中由左心耳（LAA）血栓引起。

当前证据  

过去20年里，随着越来越多非瓣膜性房颤患者卒中风险的增加，左心耳封堵（LAAO）已经成为一种安全有效的替代口服抗凝药物预防卒中的方法。目前的指南中，对于特定患者，LAAO为ⅡB类推荐。

PROTECT AF和PREV AIL研究提供了第一代WATCHMAN 2.5封堵器的长期数据，如下表所示。

 LAAO随机实验的主要结果

美国国家心血管数据注册中心（NCDR）报告了WATCHMAN FLX在真实世界的应用结果。在1.6万余例接受治疗的患者中，手术成功率为97.6%。术后，大多数（70.1%）患者单独使用直接口服抗凝剂或与阿司匹林联用。0.37%的患者在住院期间观察到全因死亡、缺血性卒中/全身栓塞或需要心脏直视手术或血管内介入治疗的器械/手术并发症的综合安全性结果。与第一代WATCHMAN器械相比，FLX在死亡（0.91%）、卒中（0.38%）、缺血性卒中（0.28%）、需要介入治疗的心包积液（0.51%）和器械相关血栓（0.23%）风险方面显著改善。

Amulet IDE研究对比了Amplatzer Amulet和WATCHMAN 2.5的安全性和有效性。共纳入1878例高危患者，结果显示Amulet显著改善了45天时的残余漏，63%无残余漏，而WATCHMAN 2.5组为46%；12个月的器械复合安全终点事件发生率两组无明显差异。但使用Amulet后，大出血的频率增加。

患者选择  

目前，试验入组标准是CHA2DS2-VASc评分为1，过去可能需要评分＞2。联合手术成为重要模式，如经导管主动脉瓣置换（TAVR）和LAAO、肺静脉隔离（PVI）和LAAO。联合手术在患者舒适度和实验室效率方面具有优势。

LAAO适应证

①长期OAC绝对禁忌证

重度无法纠正的贫血（如地中海贫血）；既往危及生命的出血；有颅内出血史；既往蛛网膜下腔出血——已知脑动脉瘤；无法根治的遗传性出血性毛细血管扩张症。

②长期OAC相对禁忌证

不依从OAC；恶性肿瘤；慢性终末期肾病；淀粉样变；慢性细菌性心内膜炎；高风险职业（如现役军人、消防员等）；先前OAC治疗失败。

LAAO禁忌证

需要长期抗凝患者：具有明显梯度的二尖瓣疾病——二尖瓣环形钙化；左房血栓形成可能性增加的患者，如淀粉样变；器械无法安全或有效放置的解剖结构；既往切除左心耳。

手术计划  

左心耳为多叶的盲端囊袋样结构，一般有4种形状：鸡翅形、仙人掌形、风向标形和菜花形。

LAA的形状

左心耳封堵术影像学建议

术前应使用CCTA或TOE进行成像，排除左心耳血栓和明确左心耳解剖形态；

在TOE或ICE指导下进行手术成像；

应在植入6-24周内进行术后成像，以评估器械相关血栓（DRT）；并在植入后12个月重复进行术后成像。

出现DRT时，应加强抗凝以消除血栓。

测量左心耳

左心耳视图和经食管超声心动图（有血栓）

常常通过TOE来判断是否存在血栓。 术前确诊血栓形成，需要考虑替代策略，一般是开始、恢复或继续OAC治疗3个月，并进行复查。 但有创性和限制进食对老年患者不太友好； TOE用于术中指导时，患者需全身麻醉，这会延长拔管后的恢复时间。

在一些机构中，CT应用作为首选，它在筛选血栓方面高度敏感，但若不进行适当调整，会有假阳性结果的风险。延迟增强成像将CT阳性预测值和特异性提高至95%以上。CT成像的无创性和超高空间分辨率，提供了左心耳和周围结构的精确多平面三维重建，使CT成为LAAO术前术后检查的理想选择。

CT术前评估

术中影像

TOE和ICE都可以使用，其中ICE无需全身麻醉。X线透视和TOE结合是多数实验室的标准方案。

心内超声心动图可避免全身麻醉，减少TOE相关并发症，已成为一种可行的指导方法；而ICE由于学习曲线长、费用等原因，使用受限。

其他术中成像方法包括仅X线透视指导左心耳封堵、零透视下仅超声指导左心耳封堵、无对比剂超声指导左心耳封堵等。在可预见的未来，超声心动图仍将是左心耳封堵手术不可或缺的一部分，并且对安全性和长期结果至关重要。

复杂解剖结构

左心耳解剖结构多变，为提高手术成功率、降低器械周围残余漏，需考虑以下几个重要因素：

首先，利用计算机模拟软件提供关于特定解剖结构成功封堵的相关信息，可预测与相关器械附件同轴所需的经中隔穿刺的最佳位置。

其次，选择封堵效果最佳的设备。

最后，使用可操纵的鞘管，可改善与心耳的同轴接合，更好地放置封堵器，改善封堵效果。

左心耳封堵手术相关并发症  

在左心耳封堵技术的早期，心包填塞、空气栓塞和血栓栓塞的并发症发生率相对较高；但在过去的十年中，随着术者经验的积累，以及器械迭代更新，显著降低了手术并发症的发生率。

1. 心包积液

心包积液是最常见的严重并发症。在PROTECT AF研究中，4.3%的患者报告需要介入治疗的心包积液。在Amulet IDE随机试验中，Amulet组积液发生率为2.4%，WATCHMAN组为1.2%。最新WATCHMAN FLX封堵器的心包填塞发生率为1.0%。

大多数心包积液发生在封堵后24小时内，操作导丝、导管、输送鞘和经中隔系统时可能会对薄壁的左心房、肺静脉和心耳造成损伤。封堵器上的稳定钩也能穿透薄薄的左心耳壁。

为了最大限度地减少积液的发生，建议对所有经中隔穿刺采用TOE/ICE影像学指导。还建议使用猪尾形导线（如ProTrack导线、VersaCross）来辅助鞘管更换，并使用猪尾导管将大型鞘放置在左心耳中。

2. 器械栓塞

器械栓塞较罕见。传统WATCHMAN 2.5封堵器在试验中报告的发生率为0.25%，NCDR-LAAO注册研究的真实发生率较低，为0.07%；而WATCHMAN FLX的发生率更低：PINNACLE FLX 试验中为0%，SURPASS注册研究中为0.1%。在Amulet IDE试验中，Amulet封堵器栓塞率为0.7%，而传统的WATCHMAN 2.5的栓塞率仅为0.2%。

栓塞可能与尺寸过小、植入物太近或离轴装置方向扭曲有关。多数栓塞是无症状的，也有报道称患者会出现心悸、心衰、低血压和心脏骤停。

一线治疗策略是经皮取出装置。应使用较大的鞘管（比栓塞器械的输送鞘尺寸大≥2~4Fr）。一般而言，带有大环的鹅颈圈套器比其他类型的圈套器效果更好。

3. 手术相关卒中

手术相关卒中是罕见且可避免的。在NCDR-LAAO注册研究中，0.12%的患者发生缺血性卒中，0.01%的患者发生出血性卒中。

多数卒中与器械准备不足导致的空气栓塞有关，或由于既往存在的心耳血栓或新形成的器械血栓导致的血栓栓塞。如果发生空气栓塞，全身麻醉和气管内插管并保持胸腔正压和左心房压力>10 mmHg可以起到保护作用。术中抗凝不处分和手术时间延长可导致器械血栓的形成。越来越多的中心在经中隔穿刺前进行肝素给药，在术中维持ACT>250秒。

TOE/ICE影像监测对于早期检测发现血栓非常重要，一旦检测到血栓，应追加肝素，并考虑使用较大的鞘管进行血栓抽吸。发现血栓时应迅速完成手术，展开封堵器或将封堵器/鞘从心耳抽出。

左心耳封堵后的抗栓治疗  

左心耳封堵后抗栓治疗的类型和持续时间在不同研究和不同器械中存在显著差异。

1. 维生素K拮抗剂（VKA）与双重抗血小板治疗（DAPT）

最常见的两种抗栓策略包括术后使用VKA进行短期（6周）抗凝（使用或不使用阿司匹林），或在术后3~6个月使用DAPT。在此之后，使用单一抗血小板药物（通常为阿司匹林）进行终身治疗是最常见的策略。

大多数接受左心耳封堵的患者都有慢性口服抗凝治疗的相对或绝对禁忌，这也促使多数观察性研究和注册研究中使用DAPT。欧洲专家共识建议，植入WATCHMAN和ACP/Amulet装置的患者，使用3个月DAPT作为左心耳封堵后VKA的潜在替代方案。

2. 直接口服抗凝剂（DOAC）

在非瓣膜性房颤患者中，DOAC在预防缺血和出血事件方面优于VKA。该疗法最近被认为是可进行短期口服抗凝治疗的左心耳封堵患者的潜在替代疗法。

3. 最低限度方法：单一抗血小板治疗或无抗血栓治疗

多数左心耳封堵患者存在出血风险增加的情况，术后单一抗血小板治疗或不抗栓治疗可降低出血风险。但术后抗栓治疗最佳持续时间及终身进行单一抗血小板治疗目前只是经验性标准。在真实世界观察性研究中，高达15%的患者在左心耳封堵后的第一个月内停止抗栓治疗，主要是由于较高的出血风险或复发性出血事件。Mesnier等表明，在中位随访2年后，早期停止抗血栓治疗（术后6个月内）与出血事件减少相关，而死亡或血栓栓塞事件的风险没有增加。正在进行的ASPIRIN LAAO试验将为早期（6个月）停用阿司匹林的安全性提供更明确的数据。

4. 术后并发症

左心耳封堵术后最常见的两个并发症是器械周围残余漏（PDL）和器械相关血栓（DRT）。

（1）PDL

在PROTECT AF研究中，随访45天时PDL发生率为40.9%，但1年后降至32.1%。在NCDR-LAAO注册研究中纳入的超过5万例患者的大规模全国性队列中，约25%的患者出现微小残余漏（1~5 mm），而出现较大残余漏（>5 mm）的患者较少（<1%）。

在Amulet IDE试验中，Amulet组和WATCHMAN组45天时PDL发生率分别为37%、54%，分别有10%和25%的患者检测到较大（>3 mm）的PDL。

目前，可以通过以下措施来减轻PDL的影响：使用具有增强密封能力的新型装置、便于封堵器械与左心耳同轴对准的可操纵鞘管以及可更好地选择左心耳尺寸和装置的术前CT规划软件。

（2）DRT

第二个术后并发症是DRT，虽不常见但与血栓栓塞风险增加相关。大多数DRT发生在植入后的早期，约2/3发生在术后180天内，20%在1年后才被检测到。

PROTECT AF、PREVAIL等研究中DRT的发生率为3.74%。一项超过1万例受试者的荟萃分析中，DRT发生率为3.8%，其中分别有42%、57%和1%的患者在<90天、90~365天和>365天时确诊。

尽管一些研究表明口服或肠外抗凝剂对大多数患者的DRT治疗有效，但仍存在一些问题。首先，大多数转诊为左心耳封堵的患者不适合强化或延长口服抗凝治疗，因此可能会出现两种高风险情况：DRT栓塞事件风险和恢复或开始口服抗凝治疗时的大出血风险。其次，即使在接受口服抗凝药物治疗的患者中，20%~25%的患者持续存在DRT，这些患者的发病率和死亡率更高。再其次，即使使用口服抗凝药物治疗DRT，复发率也很高（抗凝治疗期间为35%，停止抗凝后为50%）。最后，并非所有的DRT都是相同的，大型和/或高流动性血栓的管理仍然不确定。迭代左心耳封堵器械设计也降低了DRT的风险。器械制造商也在探索新的预防方法，如抗血栓涂层，以尽量减少DRT的风险。

来源：

David R. Holmes Jr, Kasper Korsholm, Josep Rodés-Cabau, et al. Left atrial appendage occlusion. EuroIntervention. 2023.Feb 6.

编辑/排版：医心编辑部