慢性睾丸疼痛与睾丸痛

    慢性睾丸痛定义为持续 3 个月的间歇性或持续性睾丸疼痛，这对患者来说非常麻烦。它是所有泌尿科咨询的大约 2.5% 到 5% 的原因，目前在美国每年影响大约 100,000 名男性。当它不能直接归因于任何特定的、可识别的来源时，这种情况称为特发性慢性睾丸痛。评估可能会令人困惑，因为根本原因通常是特发性的，而保守治疗通常不成功，这使得诊断和治疗成为一种具有挑战性的疾病。通常首先尝试保守疗法，但当一线选择失败时，会使用更具侵入性的疗法。手术选择包括精索阻滞、精索静脉曲张切除术、附睾切除术、输精管吻合术（如果患者进行了输精管切除术）、精索显微去神经术 (MDSC)、肉毒杆菌毒素注射和睾丸切除术。

病因学

可能可识别的器质性原因包括精液囊肿、精索静脉曲张、感染、外伤、纤维化、肿瘤、间歇性扭转、睾丸附件扭转、慢性附睾炎、腰背劳损、血管炎（如过敏性紫癜）、输精管结扎术后疼痛综合征、疝气手术或神经周围纤维化引起的神经卡压、盆底功能障碍或来自其他部位（如输尿管结石）的牵涉痛。不太常见的原因包括糖尿病性神经病变、腹膜后肿瘤、间质性膀胱炎、腹主动脉瘤、腹膜炎、胺碘酮引起的附睾炎症、盆腔肌肉骨骼疾病、耻骨炎和结节性多动脉炎。慢性睾丸痛也可能与慢性盆腔疼痛综合征 (CPPS) 有关，可能是通过前列腺内反流，或者 2 有时可能描述同一个实体。高达 50% 的患有慢性盆腔疼痛综合征或慢性前列腺炎的男性也声称患有慢性睾丸痛。[4] [5] [6] [7]

• 睾丸的初级躯体感觉神经支配来自髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。然而，与阴囊或睾丸（L1-L2 和 S2-S4）共享神经通路的任何器官或组织都可以将疼痛转移到生殖器区域。影响从 T10 到 L1 的神经根的腰痛或神经根炎可以指睾丸疼痛，对阴囊神经的任何感染性、外伤性或炎症性刺激都可以被患者感知为睾丸痛。  

• 来自睾丸和上输尿管的感觉纤维使用脊髓节段 T11 和 T12，这解释了为什么输尿管结石会导致睾丸疼痛。

• 盆底肌肉功能障碍或痉挛可能在 CPPS 中发挥作用，但也可能与某些慢性睾丸痛有关。

过敏性紫癜是慢性睾丸疼痛的不常见原因，但应作为鉴别诊断的一部分，尤其是年轻患者（小于 20 岁）。它是一种全身性血管炎，发病高峰在 4 至 5 岁左右。它有 2% 到 38% 的时间涉及阴囊，有时会被误诊为需要紧急手术的急性睾丸问题。其特征是阴囊明显水肿，睾丸血管血流完好，附睾增大，鞘膜积液。

胺碘酮与高达 11% 的成年患者的无菌性附睾炎症综合征有关。这种情况被认为是由于有时在睾丸和附睾组织中发现的药物浓度非常高。[8]

慢性睾丸痛通常有心理因素，包括诸如躯体化障碍、严重抑郁症、生殖器以外的慢性疼痛和化学依赖性等问题。当无法确定具体病因时（约占所有病例的 25% 至 50%），称为特发性慢性睾丸痛，被认为是由于神经源性炎症或可能因长期过度刺激引起的神经致敏。

流行病学

慢性睾丸痛最常见于 30 岁中后期的男性，并且发病率呈上升趋势。它往往与男性因素不育、慢性前列腺炎、腰背痛、压力和肠易激综合症有关。

病理生理学

输精管切除术后疼痛综合征与组织学发现有关，例如细胞基底膜增厚、睾丸间质纤维化和精子细胞退化。这些患者疼痛的实际机制被认为是多因素的，包括直接精索损伤、精索神经炎症、附睾充血、神经周围纤维化、附睾爆裂、抗精子抗体的产生以及可能的心理因素。

慢性睾丸痛的确切病理生理学尚不清楚，尽管流行的理论是周围神经通路中感觉纤维的超敏反应可能是由于可塑性或反复刺激。这具有中枢和外周效应，其中建立了较低的刺激阈值，这使得动作电位更容易激活，频率增加，潜伏时间更短，最终导致即使没有特定刺激也能自主神经放电。

另一种理论是骨盆周围神经的华勒变性。沃勒变性描述了一种神经细胞轴突自毁的疾病。它激活并利用中性粒细胞、细胞因子和巨噬细胞，但最终会导致神经超敏反应和慢性疼痛。这个过程清除抑制碎片，然后可以支持轴突再生和恢复。最终结果是患者在受神经元沃勒变性影响的区域（较低的疼痛阈值）受到较低水平的刺激时会感到疼痛。[3]

已在慢性睾丸痛患者精索的 3 个特定位置发现沃勒变性。这些是提睾肌纤维、静脉周鞘和组织，以及后动脉周围脂肪瘤组织。这些部位的消融或手术切除被认为是精索显微外科解剖 (MDSC) 在缓解慢性睾丸痛疼痛方面取得高成功率的基础。与一般男性人群相比，慢性睾丸痛患者的精索中发生华勒变性的神经轴突数量明显增加。

最常受影响的神经包括髂腹股沟神经、阴部神经、髂腹下神经和生殖股神经的生殖支。

病史和体检

详细的病史和体检，尤其注意性史和手术史是必不可少的。应探索并记录疼痛与排尿、排便、剧烈体力活动、性交或久坐的任何关联。病史应包括非常具体的疼痛细节，包括确切位置、性质、时间、加重因素、发作的严重程度以及对其他器官或区域的辐射。例如，久坐和便秘通常会加重特发性慢性睾丸痛患者的疼痛，而间质性膀胱炎患者往往会出现与膀胱功能相关的耻骨上疼痛。[12]

体格检查应重点检查阴囊和生殖器。以站立位和坐位检查患者是有帮助的。始终从检查非疼痛侧开始。应仔细检查睾丸的每一部分（睾丸、附睾和输精管）有无触痛、肿胀和异常结节。应进行直肠指检以评估可能的前列腺炎和骨盆底肌张力异常。如果可能，应尝试确定疼痛的具体解剖来源。[12]

盆底疼痛或肌肉无力可能在某些男性的慢性睾丸痛中起作用。在一项研究中，41 名患有慢性特发性睾丸痛的男性中有 93% 至少有一种盆底功能障碍症状，其中 88% 在肌电图测试中表现出盆底肌肉张力增加。在 DRE 上患有盆底疼痛或紧绷感的男性可能会通过盆底物理治疗得到改善。

心理因素似乎在慢性睾丸疼痛中起重要作用，尤其是在无法确定器质性原因时。可能影响慢性生殖器疼痛的心理问题包括性功能障碍、焦虑、性虐待史、重度抑郁症和躯体化障碍。

疼痛类型：伤害性与神经性

伤害性疼痛通常被描述为钝痛或酸痛。它通常由睾丸的轻度压迫引起，并且可能与睾丸的解剖学变化有关，例如增大或收缩和萎缩。伤害性疼痛是常见疼痛刺激的典型类型。

神经性睾丸痛的特征是灼烧感、感觉过敏或感觉减退，以及对阴囊皮肤的辐射。它通常是由远离疼痛影响区域的神经系统病变引起的，通常是中枢或周围神经系统。行走、弯腰或过度伸展髋部可能会引发症状。通过躺下和大腿屈曲可以注意到缓解。

异常性疼痛是指对疼痛的过度感知，以至于典型的非疼痛刺激被感知为疼痛。

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评估

应常规进行尿液分析和尿培养。应在选定的患者中进行精液培养。许多慢性睾丸痛患者 (76%) 的睾酮和 B-12 水平通常不足。据报道，当使用恢复性疗法时，疼痛会有所缓解。[12] [13]

慢性睾丸痛的主要影像学检查和主要诊断辅助手段是阴囊超声检查。

在某些情况下，由于输尿管结石、动脉瘤或腹股沟疝可能导致或加剧疼痛，因此应考虑进行腹部盆腔 CT 扫描。不常规推荐脊柱 MRI，除非患者同时患有背部或臀部疼痛的特定病例。膀胱镜检查、排尿性膀胱尿道造影、逆行和静脉肾盂造影通常没有帮助，也不推荐使用。

慢性睾丸痛的评估可能具有挑战性，并且会导致患者去看多位医生。据报道，普通患者平均要接受 4.7 至 7.2 次诊断研究和 1.6 次手术。[14]

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治疗/管理

建议对慢性睾丸痛患者采用多学科方法。理想情况下，这将包括疼痛管理专家、精神病学、骨盆底物理治疗师以及初级保健和泌尿科。在诉诸侵入性和不可逆的外科手术之前，应尝试这种方法和保守疗法。[15] [16] [17]

没有明确和既定的治疗指南。以下是已发表文献中针对特发性慢性睾丸痛的共识治疗建议。

如果发现明显的疼痛源，则开始特定治疗（疝气、精子囊肿、附睾炎）。如果不成功或未发现特定病因，则进行保守治疗。

如果患者正在服用胺碘酮，则可能必须停药，因为它有时产生的睾丸痛不是自限性的。[18] [19]

保守治疗包括热敷、冰敷、阴囊抬高术、抗生素、镇痛药、非甾体抗炎药、抗抑郁药（多塞平或阿米替林）、抗惊厥药（加巴喷丁和普瑞巴林）、区域和局部神经阻滞、盆底物理治疗、生物反馈、针灸和心理治疗至少3个月。虽然保守疗法几乎一直被认为是一线治疗，但在一些研究中，成功率相对较低，从 4.2% 到 15.2% 不等。没有关于可靠的非手术干预的良好、已发表的研究。尽管如此，还是建议先尝试保守疗法。

治疗从饮食和生活方式建议开始，通常包括消除饮食中的咖啡因、柑橘、热香料和巧克力，以及避免便秘和久坐。

处方抗生素通常是甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑或喹诺酮类药物，因为它们具有脂溶性。它们通常被开出 2 至 4 周的处方。不建议经验性使用抗生素治疗，除非有客观体征或合理怀疑感染。

初始药物治疗通常使用非甾体类抗炎药 (NSAID)。它们通常被开出至少 30 天的处方。首选药物包括每天 3 次 600 毫克布洛芬、萘普生 (Naprosyn)、每天 200 毫克塞来昔布或每天 20 毫克吡罗昔康 (Feldene)。成功使用 NSAID 后的复发率高达 50%。应避免使用麻醉性镇痛药，除非可能是偶尔的突发性疼痛。有一些证据表明坦索罗辛可能对选定的患者有用。

三环类抗抑郁药通过阻断大脑中去甲肾上腺素和血清素的再摄取发挥作用。它们的镇痛作用被认为是由于抑制脊髓背角中的钠和 L 型钙通道阻滞剂。此类叔胺（阿米替林和氯米帕明）比仲胺（地昔帕明和去甲替林）对神经性疼痛更有效，但也更镇静，更可能与体位性低血压有关。它们通常在睡前以单次剂量给药，通常需要至少 2 至 4 周的时间才能显现效果，尽管这可能需要长达 8 周的时间。常用剂量为阿米替林 25 mg HS。[20]

如果三环疗法在 30 天后不成功，下一个保守治疗方法是添加抗惊厥药，例如每天 300 mg TID 的加巴喷丁 (Neurontin) 和每天 75 至 150 mg 的普瑞巴林 (Lyrica)。通常，首先使用加巴喷丁，因为保险范围通常需要加巴喷丁失效，然后才会承保普瑞巴林。推荐使用这些药物是因为它们在神经性疼痛方面已被证明有效并且相对没有副作用。它们通过调节显着影响疼痛纤维的 N 型钙通道发挥作用。用于控制疼痛的普瑞巴林的典型剂量为每天 3 次，每次 75 毫克。如果疼痛持续超过 30 天，则判定治疗无效。在一项小型研究中，超过 60% 的特发性慢性睾丸痛患者表现出明显的疼痛缓解，但大规模、

最近发现激痛点干针法对 85% 的慢性睾丸痛患者有效。对于那些有反应的患者，干针治疗的平均次数为 4.6，而对于那些没有反应的患者，这一数字增加到 6.5。

骨盆底物理治疗对那些有骨盆肌肉功能障碍或可识别肌筋膜触发点的人有用。在正确选择的患者中，大约50％的患者注意到了12个课程后的疼痛改善。物理疗法似乎也可以改善慢性睾丸痛患者的疼痛和生活质量评分，即使在其他治疗之后也是如此。因此，物理治疗评估和治疗应被视为慢性睾丸痛患者有效、低风险的治疗选择。[21]

下一步是精索阻滞，建议在进行任何侵入性或不可逆手术之前进行。这通常通过使用 27 号针头注射 20 毫升不含肾上腺素的 0.25% 布比卡因来完成。可能会或可能不会添加类固醇。注射直接进入耻骨结节水平的精索。如果解剖结构由于体型或先前的手术而具有挑战性，则可以使用超声波来提供帮助。如果疼痛信号涉及精索神经，则应通过注射迅速缓解睾丸不适。虽然这通常可以缓解症状，但很少能长期有效。那些疼痛缓解超过 90% 的患者最多可以每 2 周接受一次重复阻滞。如果注射不能缓解疼痛，则不会重复注射。如果精索阻滞在减轻睾丸痛方面未达到至少 50% 的成功率，则考虑可能漏诊。建议对患者进行重新检查，并仔细检查他的实验室检查和影像学检查结果。一般来说，对精索阻滞的反应越好，MDSC 的结果就越好。出于伦理考虑，不鼓励使用生理盐水代替局部麻醉剂的“假块”。[22]

 如果精索阻滞至少 50% 成功减轻睾丸痛，则表明需要 手术干预。

在接受输精管切除术的所有男性中，约有 1% 至 2% 会出现持续性或间歇性睾丸疼痛，持续时间超过 3 个月，这被定义为输精管切除术后疼痛综合征。保守治疗失败的输精管结扎术后患者应考虑输精管结扎逆转术。如果阴囊成像显示附睾充血的证据并且睾丸疼痛与性交有关，则特别推荐这样做。据报道，伴有输精管切除术后疼痛综合征的慢性睾丸痛患者输精管切除术复通术的成功率为 69%。如果精子肉芽肿看起来很嫩或导致阴囊疼痛，则应将其切除。

精索静脉曲张在患有睾丸痛的男性中相对常见，占此类患者的 2% 至 10%。在各种研究中，72.4% 至 94.3% 的男性报告精索静脉曲张手术后疼痛症状部分或完全缓解。

附睾切除术是一种更具侵略性的手术选择，当疼痛源局限于附睾，例如精液囊肿或肉芽肿时，它在选定的患者中非常成功（大于 90%）。它还证明在控制输精管切除术后疼痛作为输精管切除术逆转的替代方案方面取得了合理的成功。慢性附睾炎患者的附睾切除术不太成功（43% 的患者满意度）。对于不能很好定位于附睾的脐带或睾丸弥漫性疼痛，这可能不是可接受的手术选择。

当手术适用于对保守疗法无反应的特发性慢性睾丸痛时，精索显微去神经手术 (MDSC)已成为事实上的手术标准。据报道，精索显微去神经术 (MDSC) 的疗效非常好（高达 76.5%），尤其是当患者对精索阻滞有阳性反应时。[9]最初由 Devine 和 Schellhammer 在 1978 年描述，它是用手术显微镜进行的，以避免对睾丸动脉造成伤害，否则很难观察到。[23]

该手术通常通过腹股沟切口完成，精索暴露并从伤口中取出。腹股沟下切口是一种可接受的替代方法。睾丸通常留在阴囊内。然后精索被放置在下方的彭罗斯引流管或压舌板稳定和支撑。使用显微镜仔细解剖脐带以找到用小血管环识别和隔离的提睾和睾丸动脉。这些动脉与输精管动脉（如果存在）一起幸免。血管周围筋膜被剥离，因为该组织充满传入神经。如果以前没有进行过输精管结扎术，通常会进行输精管结扎术。出于生育原因而离开输精管往往会降低手术的成功率。然而，一些专家建议在剥离约 2 厘米的静脉周筋膜后离开输精管，以避免附睾充血和可能的输精管切除术后疼痛综合征。如果以前没有牺牲，则保留输精管动脉。

切断提睾肌纤维，小心避免损伤提睾动脉。该程序的目标是横切精索中的所有神经，同时保留动脉供应（睾丸动脉、睾丸动脉和输精管动脉）和一些淋巴管，以减少发生精索瘤的可能性术后鞘膜积液。睾丸静脉和髂腹股沟神经也被牺牲。（尽管如此，患者抱怨髂腹股沟神经分布区域的感觉丧失并不常见。）髂腹股沟神经的近端被掩埋以尽量减少神经瘤的形成。

大约 70% 到 80% 的男性症状完全缓解，另外 10% 到 20% 的男性在 MDSC 后疼痛部分缓解。即使在之前接受过手术干预的患者中，MDSC 也使其中 50% 的患者完全缓解了疼痛。手术后疼痛完全消退可能需要长达 3 个月的时间，但 40% 的人表示在 MDSC 后疼痛立即完全缓解。该程序已用达芬奇机器人完成，结果相似。

可能的并发症包括鞘膜积液形成（风险低于 1%）、伤口感染、切口血肿和睾丸萎缩（风险为 1%）。

输精管切除术逆转可能有效缓解对保守措施无反应的输精管切除术后疼痛综合症。只有相对较小的研究可用，但它们始终显示输精管造口术的高疼痛缓解率，50% 至 69% 的患者疼痛完全缓解。该程序的负面影响包括否定最初输精管结扎术的目的以及保险可能不涵盖的费用。无法提供实质性疼痛缓解的手术包括神经性原因、神经卡压、术后疤痕和持续的输精管阻塞。在一组 6 名男性中，他们在第一次输精管切除术逆转后出现持续性疼痛，进行了第二次逆转，其中 50% 的男性注意到疼痛减轻。附睾切除术将是一种替代手术治疗，可以保证维持不孕不育。[10]

最后的手术治疗是睾丸切除术，经腹股沟入路的成功率略高于经阴囊入路。不幸的是，即使是最后的治疗方法也不能 100% 成功地缓解慢性疼痛，并且可能导致性腺机能减退，因此重要的是要相应地告知和建议患者。[24]

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鉴别诊断

• 鞘膜积液

• 非精原细胞性睾丸肿瘤

• 睾丸炎

• 阴囊外伤

• 精子囊肿

• 睾丸精原细胞瘤

• 睾丸扭转

• 睾丸肿瘤

• 睾丸外伤

• 精索静脉曲张

其他问题

丁螺环酮是一种抗焦虑药，对慢性睾丸痛有一定疗效，但尚未发表相关研究。

据传闻，骶神经刺激已被用于治疗顽固性神经性睾丸疼痛，并取得了一些成功。在选择更具侵入性的手术选择之前，这可能被证明对选定的患者有用。

已尝试使用脉冲射频疗法去除精索神经，并取得了令人鼓舞的早期结果，但其最终疗效和持续时间仍不确定。

当 MDSC 失败时，超声引导的精索周围靶向微冷冻消融术是一种替代疗法。与其他神经一样，精索神经对冻伤很敏感。当暴露在 -15 C 到 -20 C 的温度下时，神经会变得完全不敏感。MDSC 失败的男性可能在精索中残留一些功能正常的神经纤维，这可能会导致持续性疼痛。冷冻这些神经是睾丸切除术的合理替代方法。早期结果表明，多达 74% 的患者成功缓解了疼痛。

肉毒杆菌毒素注射可以通过阻断神经肽的释放来抑制神经源性炎症并减轻慢性疼痛。神经源性炎症和精索中神经纤维的沃勒变性被认为是特发性慢性睾丸痛的一种可能病因。因此，有理由期待肉毒杆菌毒素通过提供抗伤害作用来抑制这一过程。早期结果表明，在外环处向精索内侧和外侧注射肉毒杆菌毒素后，70% 的患者疼痛明显减轻。

AminoFix 是一种可注射的脱水羊膜/绒毛膜同种异体移植物，来源于人羊膜组织。它已被证明对减缓疤痕组织形成、促进愈合和减少炎症具有有益作用。在实验上，它已被注射类似于肉毒杆菌毒素，约 50% 的患者表示治疗后疼痛显着减轻。

提高医疗保健团队的成果

由于多种可能的病因、有限的诊断评估工具和多种治疗选择，慢性睾丸痛对于由护士、执业护士、医师助理和医师组成的跨专业团队进行评估和治疗可能仍然是一个具有挑战性的疾病。保守疗法往往不成功，诊断方法常常无法确定具体的病因。心理因素似乎在这种疼痛综合征中起着重要作用。物理疗法和骨盆底触发点干针疗法可能是有用且有效的非手术疗法。阴囊超声和精索阻滞是目前最有用的诊断工具。建议对这个难题采取跨专业的方法。

当保守和替代方法未能成功缓解疼痛时，手术干预是合理的。精索显微去神经术似乎是一种非常成功的治疗特发性慢性睾丸痛的手术方法，无需诉诸更积极的手术切除。睾丸切除术仍然是最后的手术治疗方法，但即使是这种激烈的手术也不一定能成功缓解慢性睾丸疼痛。需要进一步的研究来确定更好的治疗方案并改善患者的长期预后。

Leslie SW, Sajjad H, Siref LE. Chronic Testicular Pain And Orchalgia. 2022 Nov 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29494088.