一波三折的抗凝选择（肺栓塞-抗磷脂综合征）

这是一例服用复方口服避孕药的疑诊抗磷脂综合征的肺栓塞病例。首先，在对疑诊抗磷脂综合征的血栓患者行抗凝治疗时，应考虑到利伐沙班对抗磷脂综合征诊断的干扰，利伐沙班治疗期间不建议进行狼疮抗凝物检测，若需检测应在下一次给药前血浆谷浓度时检测以最大限度降低影响。其次，血栓风险较高的抗磷脂综合征不建议使用利伐沙班，而应使用证据更充分的华法林，以保障患者的抗凝效果和安全性。

病例介绍 

患者年龄：38 岁

患者性别： 女

1 肺栓塞可能性大：依诺肝素

“多次晨起后咯痰，痰中带血，呈暗红色”于急诊就诊。身高163 cm，体质量75 kg，BMI  28.23 kg/m2。查凝血指标：PT 12.5 s，APTT  26.2 s，Fbg  4.28 g/L，D-二聚体4.19 mg/L FEU；下肢深静脉彩超：左侧股浅、腘、胫后静脉血栓形成；CT 下肺动脉造影：右肺中叶和下叶动脉，左肺动脉多发分支栓塞。考虑“肺栓塞可能性大”。收入院并予每12 小时皮下注射依诺肝素6000 U。既往服屈螺酮炔雌醇片，本次就诊当天因疑诊肺栓塞停用。该患者疑诊肺栓塞。

2 便血：依诺肝素调整为口服利伐沙班

后复查凝血指标：PT 12.4 s，APTT 31.3 s，Fbg 3.79 g/L，D-Dimer 2.81 mg/LFEU，粪便潜血：阳性（+），将抗凝方案调整为口服利伐沙班20 mg 每日1 次。在确诊深静脉血栓形成、肺栓塞后，又将利伐沙班剂量增至15 mg 每日2 次的足量抗凝剂量。利伐沙班说明书中对急性肺栓塞患者推荐的利伐沙班标准抗凝方案为15 mg 每日2 次，3 周后改为20 mg 每日1 次维持。该患者目前肺栓塞诊断明确且有胸痛、呼吸困难、咳痰等症状，经过出血与血栓风险的权衡，最后使用了足量的利伐沙班抗凝。治疗过程中，药师提醒患者利伐沙班应与餐同服，同时警惕出血尤其是消化道出血的风险，观察有无黑便，皮肤黏膜、鼻、口腔等出血情况，复查便潜血为阴性。抗Xa（Anti-Xa）活性检测：0.78 U/mL，未出现皮肤出血点、瘀斑、黑便、便血等。

3 抗磷脂综合征：从利伐沙班转换为华法林抗凝

血栓相关筛查：抗磷脂抗体谱6 项：（-）；狼疮抗凝物1.50；抗凝血酶-Ⅲ119%（83%~128%），蛋白C 活性50%（76%~135%），蛋白S 活性160%（70%~140%），活化蛋白C 抵抗3.0（>2.1）。患者多次狼疮抗凝物阳性，既往有不良孕产史，考虑抗磷脂综合征不能除外，国内外指南均指出在抗磷脂综合征中使用华法林抗凝证据更充分，故将抗凝治疗调整为华法林3 mg 每日1 次，同时继续口服利伐沙班作为过渡，待INR>1.5 后可停用利伐沙班，最终目标INR2.5~3。从利伐沙班转换为华法林抗凝过程中应谨惕抗凝不充分的情况，监测INR 应在下一次利伐沙班给药前。患者复方口服避孕药应用史明确，多次LA 阳性，但APS 证据仍不足，因LA 低滴度阳性不除外利伐沙班所致假阳性，需12 周后复查抗磷脂抗体。结合患者用药史，发生肺栓塞 不除外与屈螺酮炔雌醇片有关，可停药后观察。

病例思考

既往笔记

2023-02-12

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