腹盆腔手术后出现感染并发症的ICU患者：除腹部CT外，胸部CT是否有帮助？

背景

本研究的目的是评估在腹盆腔手术后有感染迹象的重症病房 (ICU) 患者中将胸部 CT 添加到腹部 CT 有效性。

方法

对 143 例腹盆腔手术后有感染迹象的 ICU 患者的胸腹 CT 进行了回顾性检查，以了解胸部病理情况。确定病理发现是否仅在横膈膜圆顶上方的胸部 CT 上可见，或者在腹部 CT 上直至横膈膜圆顶上也可见。ICU 医师根据临床相关性对所有仅在膈顶上方可见的胸部病变进行了回顾性分析。胸部 CT 的诊断和治疗效果是根据感染病灶和其他病理发现进行评估的。

结果

记录297 例胸部病理检查结果。297 项发现中的 26 项只能在横膈膜圆顶上方获得的图像上检测到（在 143 项 CT 中的 23 项中）。由于 26 项膈上发现中的一项，患者治疗发生了变化。除腹部 CT 外，胸部 CT 确定感染病灶诊断效率为 3.5%（95%-CI：0.5-6.5%），治疗效率为 0.7%（95%-CI：0-2.1%）。关于所有病理胸部发现，诊断效率为16.1%（95%-CI：10.1-22.1%），治疗效率保持在0.7%。

结论

额外胸部 CT 检测腹盆腔手术后 ICU 患者感染病灶导致仅 3.5%病灶被识别，并且仅 0.7% 的患者治疗发生变化。其他相关发现更为常见 (16.1%)，但很少影响患者治疗。

背景

手术后感染性并发症很常见。大约 11% 的患者发生院内感染，术后肺炎影响大约 5% 的患者，高达 40% 的患者发生手术部位感染，具体取决于手术类型。严重的术后感染性并发症，如败血症，也并不少见，总发生率为 1.84%。如果手术后发生脓毒症，66% 的患者感染灶累及腹腔。在一组接受腹部手术后再次开腹手术的脓毒症患者中，CT 被发现在识别脓毒症病灶方面发挥重要作用。成像通常在重症病房 (ICU) 的患者治疗中发挥重要作用。最近发布的美国重症监护病房患者放射学适用性标准®指出，便携式胸片 (CXR) 仍然是 ICU 患者最常用的成像方式。广泛的研究不仅表明 CXR 的有用性，而且还表明过度使用的可能性，并且荟萃分析发现与限制性策略相关的危害。关于 ICU患者胸部CT的研究很少，尤其是近年来，但这些年来 CT 扫描的数量一直在增加。Dorenbeck 等人的一篇文章。2002 年，Miller 等人的另一项研究评估胸部 CT 与 CXR 相比对一般 ICU 患者的有用性，并得出结论认为 CT 导致大量额外诊断。在 1998年指出 CT对选定的患者有用。在我们的中心，标准的护理是在腹盆腔手术后出现感染迹象的患者中，除了同时进行腹部 CT 之外，还自由地进行胸部 CT。这种方法的优点是可以对危重患者的潜在感染灶进行全身概览。这避免了与陪同的 ICU 人员重复、可能有害的患者转移，并保留了关键资源。另一方面，不必要的CT 成像越来越受到关注，由于患者暴露于电离辐射的增加以及成本的增加，应该避免这种情况。据我们所知，迄今为止还没有研究评估额外的胸部 CT 对腹盆腔手术后感染并发症的 ICU 患者的有用性。因此，本研究的目的是确定胸部 CT在这种情况下的价值。

方法

研究人群和基线特征

本研究获得了当地伦理委员会的批准，该研究是根据 1964 年赫尔辛基宣言及其后来的修正案规定的伦理标准进行的。在非紧急情况下接受检查并且有能力接受检查的患者已书面知情同意接受 CT。所有 CT 均在临床常规范围内进行。回顾性分析了 2019 年 7 月至 2019 年 12 月期间在我院接受术后胸腹 CT 扫描的 180 名外科 ICU 患者（51 名女性，129 名男性）的临床资料和影像学资料。有感染临床体征的患者被转诊进行 CT，例如发烧、白细胞升高和 C 反应蛋白。一些患者接受了不止一次 CT；因此，总共审查了 396 个 CT。排除了 119 个 CT，)。在剩余的 277 个 CT 中，排除了 134 个 CT，因为胸部 CT 是出于疑似感染病灶以外的原因进行的。例如，疑似肺动脉栓塞、疑似胸腔出血，以及对已知病理的随访，如胸腔脓肿、胸膜积脓、血胸或肺炎。其余 143 个 CT 被纳入本研究（50 名男性患者的 99 个 CT 和 22 个女性患者的 44 个 CT）。患者的平均年龄为 62.5 岁 (± 14.5)。成像时，白细胞平均值为16.40（±9.48）GPt/L（参考值3.8-9.8GPt/L），C反应蛋白平均值为155.84（±101.75）mg/L（参考值<5.0mg）/L）。在 72 例 CT 中，患者接受了机械通气。表1总结了主要诊断和外科手术。

研究人群和排除标准

143 幅 CT 由三位分别具有 15、3 和 1 年 CT 成像经验的放射科医师独立审查。他们寻找胸部病变并记录，如果它们仅在横膈膜尖端的假想平面上方可见，或者它们是否在下方也可见（图 2 。所有发生的病状如表2所示。对于所有仅在膈肌圆顶上方可见的胸部病变，重症医师（> 15 年经验）回顾性地确定它们是否具有临床相关性。因此，他搜索了我们医院的信息系统，以了解由于 CT 上的病理发现（仅在膈穹隆上方）而导致的患者治疗变化。CT计划侦察员。绿色：胸腹 CT 的侦察员。红色：仅在胸部 CT 中检查的区域。蓝色：单独腹部CT检查区域。

数据分析

为了评估胸部 CT 的有用性，我们采用了 Fryback 和 Thornbury 开发的概念，该概念定义了六个级别的功效。诊断成像的功效被定义为它对患者治疗过程的贡献。级别 1 涉及技术有效性，级别 2 涉及病例系列中异常或正常诊断的产量，以及与图像解释相关的诊断准确性、灵敏度和特异性。级别 3 侧重于信息是否会导致转诊医师的诊断思维发生变化。4 级功效涉及对患者治疗计划的可能影响。第 5 级侧重于患者的结果，第 6 级处理解决收益和成本的社会效能。我们通过计算所有执行的 CT 中仅在膈顶上方可见的胸部病理发现的 CT 的比例来确定胸部 CT 成像的诊断效能。在下一步中，我们通过计算在所有执行的 CT 中仅在膈穹隆上方可见影响患者治疗的病理胸部发现的 CT 的比例来确定治疗效果。按照 Huda 等人的建议，通过将扫描仪提供的剂量长度乘积乘以 18 μSv/mGycm 的转换因子来计算有效剂量（以 mSv 为单位）。

结果

在 143 个 CT 中，我们总共发现297 个胸部病变（中位数 2 个；IQR 1），见表2。超过三分之二是胸腔积液和压迫性肺不张。在 29.4% 的 CT 中，发现与肺炎影像学诊断相符的肺部斑片状实变。在大多数情况下，病理性胸部发现在膈穹顶下方可见。我们仅在 143 个 CT 中的 23 个中发现了胸部病变，这些病变仅在膈肌圆顶上方可见（图 3），因此作为成像方案一部分的专用胸部 CT 的总体诊断效率为 16.1%（95%-CI：1

ICU患者腹盆腔手术后的胸腹CT

在五例 (3.5%) 中，我们发现了肺炎浸润，仅在膈顶上方可见（图4和 5）。膈穹顶上方没有其他发现，可以报告为感染病灶，因此胸部影像学对感染病灶的诊断效率为 3.5%（95%-CI：0.5-6.5%）。在这 5 例中的 1 例中，由于肺炎浸润的影像学诊断而开始了抗生素治疗。在其他四例中，由于报告的 CT 肺部浸润，患者治疗没有改变，因此胸部影像学对感染病灶的治疗效果为 0.7%（95%-CI：0-2.1%）。还有一些其他病理发现仅在膈肌圆顶上方可见（图 4）。在一例 (0.7%) 中，我们无法排除外周肺动脉栓塞，但这并不影响患者治疗。在 7 例 (4.9%) 中，我们发现了导管相关性血栓形成（图 5），这在任何情况下都不会导致患者治疗发生变化，因为所有患者都已经接受了抗凝治疗。在 3 例 (2.1%) 中，我们在右主支气管发现了气管插管错位（图5) 在一个案例 (0.7%) 中，我们发现胸管在胸壁软组织内位置不正。这些发现已经可见，并在之前的胸部 X 光成像中有所报道。在一个病例 (0.7%) 中，膈顶上方有一个肺部结节。这是已知的结直肠癌转移，与六周前的最后一次分期 CT 相比，其大小（6 毫米）相等。在 8 例 (5.6%) 中，仅在膈顶上方发现肺充血。所有病例的肺充血都非常轻微，其中 5 例在 CT 之前就已经知道，并且已经开始治疗。在其余三例中，液体超负荷被认为与临床无关（根据 CT 上的轻度程度），因此未对患者治疗进行任何更改。膈顶上方胸部 CT 的影像学表现示例。左图：冠状对比增强 CT 显示右上叶肺部浸润。中图：冠状增强 CT 显示右主支气管气管插管错位。右：冠状对比增强 CT 显示左头臂静脉导管相关血栓形成。平均剂量长度乘积为 1191.8 (± 688.5) mGycm。相应的平均有效剂量为 21.45 (± 12.39) mSv。

讨论

为了确定腹部盆腔手术后 ICU 患者的感染灶，除腹部 CT 外，胸部 CT 的诊断效率为 3.5%，治疗效果为 0.7%，这意味着我们可以在 3.5% 的额外胸部 CT 中识别感染灶对患者治疗的影响为 0.7%。关于所有病理胸部检查结果，诊断效率为 16.1%，治疗效果保持为 0.7%，因为没有其他病理检查结果影响患者治疗。尽管关于在 ICU 中使用 CXR 的广泛研究已经发表，但在这种情况下使用胸部 CT 的数据相对较少。2002年Dorenbeck 等人的一篇文章评估胸部 CT 与 CXR 相比的有用性，并得出结论认为CT 导致大量额外诊断，在 558 项 CT 研究中约有一半具有治疗效果。这项研究包括在麻醉师主导的 ICU 中进行各种初步诊断的患者。总共有 56% 的研究人群患有已知的原发性或继发性肺部疾病，并且只有 35% 的 CT 被要求确定败血症病灶。65% 的适应症是肺部病变，如气体交换恶化、胸腔引流管可能错位和肺栓塞。这合理地解释为什么在我们研究中我们发现以前未知的肺部诊断数量明显减少，治疗结果也较少。另一个原因可能是我们评估了病变是否仅在胸部 CT（膈顶上方）或腹部 CT（包括膈顶和下肺）上可见，这将诊断效率降低至 16.1%。最常见的发现（57. 7%) 在 Dorenbeck 等人的研究中CT异常是肺不张、肺炎浸润和胸腔积液，这与我们的结果一致。米勒等人的另一项研究1998 年包括手术 (55/65%)、内科或心脏 ICU 患者的 85 名患者/108 名胸部CT。92% 的 CT 是由胸外科医生、心脏外科医生或肺科医生要求的，这表明大多数患者患有原发性胸部病变，尽管文章中未提及初步诊断。将 CT 结果与 CXR 进行比较，证明 CT 在 30% 中显示出至少一个新的临床重要发现，这导致 22% 的患者治疗发生变化。与我们的研究相比，较高的值可能是由于不同的研究人群和我们区分膈肌圆顶下方/上方病理的方法。关于 ICU 患者 CT 偶然发现频率研究很少。施拉姆等人的一项研究。发现血栓形成是一种常见的偶然发现，这与我们的结果一致。在医疗辐射暴露不断增加的时代，应根据每个病例严格评估 CT 扫描的适应症。由于对比阶段和检查方案的不同组合，我们研究人群中胸腹 CT 扫描引起的辐射暴露非常异质。平均剂量长度乘积为 1191.8 (± 688.5) mGycm。相应的平均有效剂量为 21.45 (± 12.39) mSv。胸腹 CT 扫描单相对比的诊断参考水平（表示接受成像程序的平均体型患者的预期辐射剂量）为 1000 mGycm 或 16 mSv，腹部 CT 扫描为 700 mGycm 或 11.4 mSv 。由于 ICU 患者的复杂性，因此这些参考值不能轻易转移到我们的患者人群中，因此经常需要广泛的必要 CT 协议，但仍然明显的是，在腹部 CT 基础上增加胸部 CT 会导致辐射暴露显著增加。我们的研究有几个局限性：首先，回顾性研究设计，其次，我们用于确定诊断和治疗效果的方法。我们根据 Fryback 和 Thornbury 的定义，根据 Fryback 和 Thornbury 的定义，通过计算仅在膈穹顶上方可见的胸部病理发现的 CT 的比例来定义胸部 CT 成像的诊断效能，他们将“诊断准确性效能”定义为异常的产量或病例系列中的正常诊断以及诊断准确性、敏感性和特异性，我们的研究中未对此评估。另一方面，他们将“诊断思维效能”定义为关注信息是否会改变转诊医师的诊断思维。大概，诊断思维效能高于我们定义的诊断效能，因为不存在胸部病变信息也会导致诊断思维发生变化。由于这很难衡量，我们决定使用上述定义。我们还试图通过评估更相关的治疗效果来克服这一局限性，即评估对患者治疗的影响。另一个局限性是我们研究人群的异质性。除了腹部 CT 之外。另一个限制是我们研究人群异质性。除了腹部 CT之外，共同点是原发性腹盆腔病理和胸部 CT 手术后感染性并发症。我们选择接受这种程度的异质性以获得包含大量患者优势。

结论

腹部盆腔手术后 ICU 患者的胸部 CT 确定感染灶导致约 16% 的患者检测到以前未知的病变。为了确定感染病灶，诊断效率为 3.5%，总体而言，仅在 1 例 (0.7%) 患者治疗方面发生变化。因此，应该在个体水平上严格评估胸部 CT 在该患者人群中广泛使用，特别是因为许多相关胸部病变在腹部 CT 上很容易看到。

Nebelung et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:6 https://doi.org/10.1186/s13613-023-01104-1