图文详解 | 踝关节后内侧入路

踝关节后内侧入路主要用于探查内踝后方的软组织。在治疗足部畸形时,此入路可以松解内踝周围的软组织。

此入路也可用于显露后踝，但是显露骨折的部位有限且技术上要求高。因此后踝骨折的复位和固定经常通过间接方法进行。

01

患者体位

此入路可以采用两种体位。

其一，患者可以仰卧在手术台上，屈膝屈髋,将患足的外踝放在对侧膝关节的前方。此体位可以完全外旋髋关节,更好地显露踝关节的内侧结构(图1)。

图1 患者仰卧在手术台上，屈髋屈膝以便显露踝关节的内侧。

另外,患者也可以取侧卧位,患肢在下，屈曲健侧膝关节，使健侧踝关节不会妨碍手术。

通过抬高肢体3~5 min或使用橡皮带驱血，然后将止血带充气。

02

体表标志与切口

体表标志

内踝呈球茎状,位于胫骨远端的皮下。

跟骨的上方可以触摸到跟腱。

切口

在内踝与跟腱间大致中间位置作一长8~10cm的纵行切口(图2)。

图2 大致在内踝与跟腱之间作一长 8~10cm的纵行切口。

03

浅层显露

沿皮肤的切口进入到跟腱与内踝后方组织结构之间的脂肪层。如果必须延长跟腱,可以在伤口后侧的皮瓣下找到并延长它。找到前方皮瓣下覆盖屈肌肌腱的筋膜层。在远离内踝后方的部位纵行切开筋膜。

04

深层显露

可以通过3个途径达到踝关节的后方。

• 第一种途径,找到踇长屈肌,它是唯一在此水平还保留肌纤维的肌肉。沿其外侧进入到它与腓骨肌腱之间的间隙。将蹲长屈肌牵向内侧以便加深此间隙,这样就可以显露踝关节的后方。

• 第二种途径是先找到踇长屈肌,然后向前朝着内踝的后方解剖。轻柔地游离神经血管束并将其保护起来。将神经血管束和踇长屈肌牵向外侧,这样就可以在血管束和趾长屈肌腱之间形成一个间隙。此途径比第一种更加靠内侧地显露踝关节的后方。

• 第三种途径是当内踝后方所有的肌腱（胫骨后肌、趾长屈肌和踇长屈肌）都需要延长的时候使用。因为在肌腱延长时覆盖肌腱的结构都已被切开,所以此入路可以直接达到踝关节的后方。

对于上述3种入路,最后一步都是纵行或横行切开关节囊。

05

危险

此入路容易损伤胫后动脉和胫神经(后方的神经血管束)。注意:小儿的胫神经十分粗大，而趾长屈肌腱却十分细小。在分离肌肉之前,一定要确认后方的所有结构。

06

如何扩大切口

延长措施

可以通过踝关节的内侧将切口弧形地向远端进行延长，最后可终止于距舟关节。延长可以显露距舟关节和 Henry结节。同所有踝关节周围的长弧形切口一样,如果皮瓣不是很厚或是被用力牵拉,有造成皮肤坏死的可能。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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