19岁花季女生，查出巨大乳腺肿瘤

全景案例

小于（化名），19岁，自检发现左乳出现无痛性包块半年有余，一直未引起重视。最近明显感觉肿块增大，在家属陪同下来中心做乳腺磁共振（平扫+增强）检查。

影像资料

图像显示：

*  左侧乳腺内见一巨大不规则肿块，病灶主体位于中央区及下象限，大小约75mm×62mm×72mm，边界清晰，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈稍高信号，ADC为0.96~1.13×10^-3 mm^2/s*  增强扫描内见不强化分隔，病灶实性部分时间信号强度曲线呈速升流出型，部分纤维腺体受压推移。

诊断结果：

怀疑左乳肿块为交界性（低度恶性）乳腺肿瘤，建议手术。

之后小于进行了病灶切除手术，术后病理报告也证实了我们的说法，术后病理为交界性乳腺叶状肿瘤。

乳腺叶状肿瘤

乳腺叶状肿瘤( phyllodes tumor of the breast，PTB) 是一类纤维上皮性肿瘤，由于肿瘤常常呈叶状结构，所以称其叶状肿瘤。在乳腺肿瘤中较为罕见，占比不足1%，占所有纤维上皮病变的2%~3%[1]。

根据间质纤维细胞分布程度及密度、有丝分裂计数和细胞异质性，可分为: 良性、交界性、恶性，三种肿瘤类型［2]。总体的平均分布率分别为 60%、20%、20%［3]。

各个类型均可以局部复发，良性罕见远处转移［4-5］。

乳腺叶状肿瘤发病年龄

女性各年龄段均可发病，高发年龄35-55岁，良性发病年龄一般低于交界性及恶性[6-7]。亚洲人发病年龄偏低，25-30岁，与纤维腺瘤的发病年龄重叠，＜18岁的并非十分少见[8],文献报道最小的年龄为9岁女童［9］。

乳腺叶状肿瘤发病原因

一般认为与内分泌激素紊乱、纤维腺瘤病史和生育哺乳等其他因素有关[10]。因此，青春期月经初潮、结婚生育后停止生育、绝经前后等，都易成为乳腺叶状肿瘤高发年龄阶段。

临床上通常表现为单侧乳房无痛肿块，触诊质韧，有确切边界，活动度尚可，很少有乳头溢 液、皮肤凹陷、腋窝淋巴结转移等伴随症状，部分肿块可出现生长速度过快现象[11]。

特别提醒：

显微镜下乳腺叶状肿瘤的基质成分与乳腺纤维腺瘤相似，而纤维腺瘤在30岁以下的女性中发病率最高，大小通常＜3cm，因此当乳腺纤维腺瘤体积较大或者迅速生长时，应警惕叶状肿瘤的风险。

乳腺叶状肿瘤筛查手段

综上，基于乳腺叶状肿瘤临床表现缺乏特异性，早期难发现。且很难与其他疾病，尤其是与乳腺纤维腺瘤进行区分，影像学检查具有重要意义[11]。

1、乳腺超声[12]

在超声图像下乳腺叶状肿瘤多数表现为椭圆形低回声肿块，与乳腺纤维腺瘤很难鉴别。这类肿块通常为 BI-RADS 3级，建议2年的定期随访 ( 第 6、12、24 个月) 。在随访期间，6个月内如瘤体旁组织发生变化、内部回声改变，以及增长超过20%，需行乳腺粗针穿刺活检以明确诊断。

因此，乳腺超声虽然操作简便、快捷，是叶状肿瘤的首选检查方法，但仅通过超声诊断叶状肿瘤的成功率并不高，局限于初步诊断具有一定指导意义。

2、乳腺X线摄影（俗称“钼靶”）

乳腺X线摄影是临床上最常用的乳腺筛查方法，但由于表现缺乏特异性，有研究显示无法根据影像学表现鉴别乳腺叶状肿瘤肿块的良恶性［13-14］。

但是，乳腺X线摄影可用于鉴别区分叶状肿瘤及纤维腺瘤，当肿块周围出现浸润性边缘、水肿及结构扭曲时应考虑为乳腺叶状肿瘤。

3、乳腺磁共振成像

磁共振成像无辐射，可多方位、多序列对病变进行扫描，具有较高的空间分辨率及软组织分辨率，能更为全面地显示病变。由于乳腺叶状肿瘤肿块多较大，因此磁共振成像比其他检查方式更适合观察这类疾病［15］。一些磁共振征象有助于提示叶状肿瘤的病理学分级。

4、乳腺三联检查法

乳腺超声+ 乳腺X线摄影（俗称“钼靶”）+ 乳腺磁共振成像三联检查法，取长补短，互为补充，能发现无症状、无体征的早期微小乳腺癌，提升发现乳腺癌的敏感度和特异度，在乳癌高危人群早检早诊中的应用相当广泛。

其实对于案例中的小于而言，如果在发现肿块时就重视，及早就医进一步检查，或许结局就会完全不同。

大家在家中自检时，可按照以下图片步骤进行。但出现乳腺结节或察觉异样，应尽快就医完善相关影像学检查。特别是有乳腺癌/卵巢癌家族史和其他高危因素者，及时排查乳腺癌风险，同时做好定期检查。

参考文献：

[1] Zhang Y. Kleer CG.Phyllodes Tumor of the breast: Histopathologic leatures, differential diagnosis, and molecular/genetic updates[J]. Arch Pathol Lab Med, 2016, 140(7):665-671.

[2] Park HL, Pyo YC,Kim KY,et al.Recurrence rates and characteris-tics of phyllodes tumors diagnosed by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy (VABB) [J].Anticancer Res,2018,38(9):5481-5487.

[3] Acar T，Tarcan E， Haciyanli M，et al.How to approach phyllodes tumors of the breast?[J] .Ulus Cerrahi Derg，2015，31(4):197-201.

[4] Telli ML,Horst KC,Guardino AE,et al.Phyllodes tumors of the breast：natural history， diagnosis， and treatment[J] .J Natl Compr Canc Netw，2007， 5(3) ：324-330.

[5] Spitaleri G，Toesca A， Botteri E，et al. Breast phyllodes tu-mor:a review of literature and a single center retrospec-tive series analysis [J].Cit Rev Oncol Hematol，2013，88(2)：427-436.

[6] 汪思娜,徐维敏,秦耿耿,等,乳腺X线摄影及超声鉴别诊断乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤[J].中国医学影像技术,2019,35(3):362-366.

[7] KALAMBO M,ADRADA B E,ADEYEFA M M,et al.Phyllodes tumor of the breast:ultrasound-pathology correlation [J].AJR Am J Roentgenol,2018.210(4):W173-W179.

[8] 安然,丁华野.乳腺叶状肿瘤的诊断及鉴别诊断[J].诊断病理学杂志2022年5月第29卷第5期.doi:10.3969/j.issn.1007-8096.2022.05.027

[9] Leraas HJ,Rosenberger LH,Ren Y,et al.Pediatric phyllodes tumors:A review of the National Cancer Data Base and adherence to NCCN guidelines for phyllodes tumor treatment [J].J Pediatr-Surg,2018,53(6):1123-1128.

[10] 孙志宏,孙圣荣,陈创.乳腺叶状肿瘤的诊疗进展[J].肿瘤学杂志2021年第27卷第3期.Journal of Chinese Oncology,2021,Vol.27,No.3.doi：10.11735/j.issn.1671-170X.2021.03.B014:226

[11] 马晓雯,张盛箭,彭卫军.影像学技术在乳腺叶状肿瘤中应用的研究进展[J].《肿瘤影像学》2021年第30卷第3期.Oncoradiology 2021 Vol.30 No.3.DOI: 10.19732/j.cnki.2096-6210.2021.03.014:218

[12] 谭玉培,张子辰,张董晓,等.乳腺叶状肿瘤研究进展[J].中国肿瘤外科杂志 2022 年 6 月第 14 卷第 3 期 Chin J Surg Oncol，June 2022，Vol．14，No．3.doi: 10．3969 /j．issn．1674－4136．2022．03．008:249

[13] 刘惠徐,红瞿娇,等.钼靶与磁共振诊断乳腺叶状肿瘤的影像价值［J］．中国CT和MRI杂志，2017,15（10）：71-73.

[14] 姚建莉,任 静,曹 英,等.乳腺叶状肿瘤的钼靶X线及临床病理分析［J］．四川医学，2018.39（2）：192-195．

[15] YABUUCHI H,SOEDA H,MATSUO Y,et al.Phyllodes tumor of the hreast: comelation between MR findings and histologie grade[J].Radiology,2006,241(3):702-709.

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