输血医学案例研究（7）对红细胞的急性反应：背后的真相？

Case 7 Acute Reaction to Red Cells: What lies Beneath?

案例7  对红细胞的急性反应：背后的真相？

为一名患有 骨髓增生异常综合征 (Myelodysplastic syndrome)的79岁男子发放了2个单位的红细胞。 第1个单位的输血是安全的；在第2个单位输血后40分钟，患者出现了僵直（Rigors）、呼吸困难(Breathlessness)和意识模糊（Confusion） 。 血压 从120/75mmHg下降到60/35 mmHg，脉搏从80次/分上升至112次/分钟。停止输血，并通过面罩给予5 l/min的氧气。舌下体温为38.4°C，在开始输血时体温为37.0℃。静脉输注250 mg 甲基泼尼松龙 （Methylprednisolone）和10 mg 氯苯那敏 (Chlorpheniramine)，开始输注4% 佳乐施 （Gelofusine，明胶）。

护士检查了患者的腕带（Wristband）、血袋(Blood bag)、兼容性标签(Compatibility label)和血液处方表(Blood prescription chart)。 检查表明，发放的血液用于正确的患者，并且没有ABO血型错配或非典型红细胞抗体 。

Q1.这种反应的可能原因是什么？

A1.  一些最严重的 急性输血反应 最初可能以类似的方式出现。患者越来越感到不适，呼吸困难；随后出现发烧和循环性休克（Circulatory shock）。

上述情况可能表明 输血不相容导致的急性溶血 、输注被污染的血液导致的 脓毒性休克 （Septic shock）、 严重过敏反应 (Severe anaphylactic reaction)或 输血相关的急性肺损伤 (TRALI)。

床边检查确认了 患者的身份和ABO血型匹配 ，排除了意外输注ABO血型不匹配的血液。由于非ABO抗体（输血前抗体筛查未发现）引起的立即溶血反应非常罕见。过敏性休克（Anaphylactic shock）通常伴有荨麻疹(Urticarial rash)、喉水肿(Larynx edema)或支气管痉挛(Bronchial spasm)，偶尔伴有恶心(Nausea)和呕吐(Vomitting)。

输血相关急性肺损伤（TRALI） 的诊断需要显示低氧血症（Hypoxemia）和胸部X线或CT显示肺部浸润（Pulmonary infiltrates）。输血相关的循环超负荷（TACO）是最常见的严重急性输血反应，其临床表现几乎相同；然而，低血压和发烧并不常见。

最后，输注被细菌污染的血液制品可能导致感染性休克(Septic shock)；它通常以体温急剧升高和休克症状为特征（意识迟钝、苍白、低血压、心动过速、肾衰竭）。

Q2.应该紧急采取什么行动？

A2. 必须 立即停止输血 。某些输血反应的严重程度（例如，输注ABO血型不合的血液）与输注产品的容量密切相关。用于输血的静脉导管应使用生理盐水保持开放，可能需要插入另一个静脉套管（Cannula）。输血反应的管理基本上是 根据症状 的：氧气；扩容液；使用液体、利尿剂和多巴胺（如有必要）维持尿流量；如果怀疑过敏反应，应给予肾上腺素（Adrenaline）0.5–1 mg（皮下或肌注），之后给予辅助药物，如抗组胺药（Antihistamine）和类固醇(Steroids)。如果强烈怀疑细菌污染，应静脉注射广谱抗生素（Broad-spectrum antibiotics）。

必须进行文书检查(Clerical check)，以确保“为正确的患者提供了正确的血液”。可能需要更多的医护人员来确保采取了适当的样本，并立即采取诊断（如心电图、脉搏氧测定、导尿管放置）和治疗措施。与重症监护专家讨论该病例，因为可能需要生命支持和持续监测。

Q3. 应进行哪些诊断测试？

A3. 应尽快进行以下测试：血液计数、肾和肝功能测试、电解质、乳酸脱氢酶、触珠蛋白（如果怀疑溶血，则为最后两项）。进行心电图检测，并安排紧急胸部X光检查。对新鲜尿液样本进行试纸测试，以检查血红蛋白尿（Hemoglobinuria）。

将 1份凝块样品 和 2份EDTA样品 送至输血实验室进行抗体筛查，交叉配型和直接抗球蛋白试验（DAT）。如果怀疑输注了受污染的血制品，从 患者（外周静脉）中采血进行血培养 。血袋和输血套件应当送回血库。根据当地政策，应在医院的微生物实验室或当地（地区）输血中心对受累的血袋（Incriminated bags，定罪的血袋）进行 微生物培养 。

将患者转入重症监护室，开始使用 美罗培南 （Meropenem）和 万古霉素 (Vancomycin)。通过面罩吸氧维持PaO2，无需辅助通气。胸部X光检查未发现肺部浸润。肾功能恶化，但不需要透析。对反应后(Post-reaction)样品进行的直接和间接抗球蛋白试验均为阴性。用患者反应前和反应后血浆进行血清学交叉配型（Serological crossmatch），两者都未显示阳性。

血培养 培养出 粘质沙雷氏菌 (Serratia marcescens)。从 第2个单位红细胞中 分离出 相同的菌株 。

评论（COMMENTARY）

血液制品，尤其是血小板被细菌污染是输血传播感染的最常见原因。已发现多达0.4%（1/250）的红细胞和血小板单位受到污染。然而， 严重感染 的发生率约为输注 血小板 单位的1/50，000， 红细胞 单位的1/500，000。这十倍的差异主要是由于血小板储存在22°C。

冷冻血液制品（Frozen blood product）的细菌污染极为罕见。根据监测数据，人们预计还会有更多通过输血传播的感染。然而，情况并非如此，因为污染细菌可能不是致病性的(Pathogenic)，或者数量不足以引起临床问题；此外，许多住院患者可能已经接受了积极对抗污染细菌的抗生素。

血小板单位 中最常见的污染物是革兰氏 阳性 （Gram-positive) 生物， 表皮葡萄球菌 （Staphylococcus epidermidis）、 金黄色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)和 草绿色链球菌 （Viridans-type Streptococci）。

革兰氏 阴性 ( Gram-negative )菌，如 肠杆菌科 （Enterobacter sp. E.coli，Serratia sp.），污染较为少见，但与微生物的快速生长和内毒素的产生有关；因此，可能会发生严重的败血症，这可能会危及生命。

近一半的 红细胞污染 报告是由 小肠结肠炎耶尔森菌 （Yersinia enterocolitica）引起的，该菌在4°C时生长旺盛，并利用铁进行新陈代谢。 荧光假单胞菌 （Pseudomonas fluorescens）也有很好的描述，它也能在4°C下分裂。其他革兰氏阴性细菌，如 肠杆菌属 （Enterobacter sp）、 沙雷氏菌属 （Serratia sp）和 沙门氏菌 （Salmonella），也是偶尔的罪魁祸首。

荧光假单胞菌 （Pseudomonas fluorescens）或 液化沙雷氏菌 （Serratia liquefaciens）引起的菌血症发作非常不寻常，足以证明需要对可能的输血相关事件进行调查。

捐献者手臂皮肤 上的细菌是最常见的污染源；捐献者有时可能出现无症状菌血症（小肠结肠炎耶尔森菌和沙门氏菌的情况并不罕见）。

最后，在血液成分生产或加工过程中（例如，在受污染的水浴中解冻），血液单位可能会被假单胞菌等环境（Pseudomonas sp）生物污染。

许多措施可以降低血液制品被细菌污染的风险。在静脉穿刺之前，应彻底清洗捐献者的手臂。 将最初 的 20 毫升供体血液（之后用于实验室测试）转移到一个袋子（ Pouch ）中可以消除皮肤污染物，在过去几年中，已经在英国使用。 在 2011 年，对血小板单位进行细菌筛查被引入英国的常规实践中。

最后，使用化学或光动力净化血液制品的病原体灭活（Pathogen inactivation）已在几个国家实施（表7.1）。

进一步阅读（Further Reading）

1. Hewitt PE. Bacterial contamination . In: Murphy MF, Pamphilon DH, editors. Practical transfusion medicine. 3rd ed. Oxford: Blackwell; 2009. p. 146–52.

2. Solheim B, Segatchian J. Pathogen inactivation. In: Simon TL, Snyder EL, Solheim BG, Stowell CP, Strauss RG, Petrides M, editors. Rossi’s principles of transfusion medicine. 4th ed. Oxford: Blackwell; 2009. p. 801–10.

（完）

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