输血医学案例研究（2）请发送另外一个样本

导语：本文介绍《Blood transfusion》中第二个案例，与自身免疫性溶血性贫血（AIHA）相关的血液输注管理。

Case 2 Send Another Sample, Please

案例2 请发送另一个样本

一名65岁的屋顶工人（Roofer）于上午3点30分住进医院急诊科（A&E，Accident and Emergency），他 呼吸困难 (Dyspneic)， 嗜睡 (Lethargic)， 巩膜黄染 （Sclerae jaundice），脾脏在肋缘下2cm处可触及。心率为92次/分，血压为105/65mmHg。他15年前做过胆囊切除术(Cholecystectomy)；62岁时诊断为冠心病；服用阿替洛尔（Atenolol）、雷米普利(Ramipril)、辛伐他汀(Simvastatin)和阿司匹林(Aspirin)。在 青少年时期 ，他因跌倒后半昏迷（Semiconscious）曾在医院 输过血 。他已故的父亲患有“恶性贫血”(Pernicious anemia)。

入院时的 实验室检查 结果 如下：血红蛋白4.8g/dl；网织红细胞263×10^9/l（22%）；MCV 84 fl；WBC 8.5×10^9/l；血小板 277×10 ^9/l；胆红素128 mmol/l（结合胆红素12 mmol/l）；K+4.5 mmol/l；肌酐176 mmol/l；LDH 3407（正常值：<240）u/l。

患者分型为A、RhD+、C+、c+、E-、e+。直接抗球蛋白试验（DAT，Coombs试验）抗IgG和抗C3d均呈强阳性（5+）。间接抗球蛋白试验（IAT）抗IgG阳性。

在此，小编专门配图解释一下Coombs试验的两种类型

配图1. 直接抗球蛋白试验(Direct Antiglobulin Test, DAT) /直接Coombs试验

直接抗球蛋白试验 (Direct Antiglobulin Test, DAT) 检测附着在 红细胞表面的抗体 的存在。患者的红细胞与Coombs试剂混合（试剂中含有抗人免疫球蛋白G/免疫球蛋白M/补体的抗体）。如果红细胞在体内已经被包被了抗体(Coated with antibody in vivo)，Coombs试剂将使它们凝集，这可以通过肉眼检测到。这被解释为阳性（Positive)。直接抗球蛋白测试(DAT)只会 告诉你红细胞上有抗体，但不会告诉你它们是哪种抗体 。

直接抗球蛋白试验 阳性 的情况：

-自身免疫性溶血性贫血（温IgG)或冷IgM

-最近输血引起的同种免疫性溶血(同种免疫性溶血)

-新生儿溶血病

-输血反应

-药物诱导的溶血，如甲基多巴（Methyldopa)、左旋多巴(Levodopa)等。

配图2. 间接抗球蛋白试验(Indirect Antiglobulin Test, IAT) /间接Coombs试验

间接抗球蛋白试验（Indirect Antiglobulin Test, IAT）/间接Coombs试验，此项试验检测血浆中针对红细胞的抗体是哪种类型。之后可以从红细胞表面获得抗体，然后针对一组分型的红细胞（Typed red cells)进行测试，以确定其针对哪种红细胞抗原。标准的Coombs试剂会漏掉IgA和IgE抗体。

间接抗球蛋白试验 的 适应症 ：输血前抗体筛查检测、新生儿溶血病的孕期筛查。

图片来源：   https://medcrine.com/ coombs-test-antiglobulin-test-direct-and -indirect

Q1.可能的诊断是什么？

A1. 自身免疫性溶血性贫血 （Autoimmune Hemolytic Anemia,  AIHA ） ，“ 温抗体型 ”。除了实验室检测表明 红细胞溶血（未结合胆红素和LDH升高）和网织红细胞反应强烈外，直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性 确定该诊断 。值得注意的是，只有40%的AIHA患者出现黄疸（Jaundice）；约50%的患者脾肿大(Splenomegaly)，通常中等大小（Modest size），约10%的患者网织红细胞计数（Reticulocyte counts）低/正常。 溶血 (Hemolysis)的 两个最佳指标 ， LDH升高 和 触珠蛋白 (Haptoglobin) 降低 ，具有极好的 敏感性 （~85%）；触珠蛋白（Haptoglobin)也具有较高的 特异性 （96%，LDH为61%）和极好的 阴性预测值 （95%）。

配图3.  AIHA的 机制图 ，供大家学习使用

溶血性贫血是罕见的，通常由自身免疫性红细胞破坏引起。溶血可发生于血管内或血管外。

通常， IgG介导温抗体 诱导的溶血和 IgM介导冷抗体 诱导的溶血。 免疫抑制 是主要的治疗方法。

N Engl J Med 2021; 385:1407-1419. DOI: 10.1056/NEJMra2033982

配图4.  AIHA的类型： 温型 （Warm)、 冷型 (Cold)

图片来源：BWH Medicine Residency @BrighamMedRes

尽管 阳性DAT 是AIHA的一个强有力的指标，但 阴性DAT 可能无法排除AIHA ：即使红细胞结合IgG分子的数量低于血清学方法的检测水平（每个红细胞少于300–400），或者如果使用选择性抗IgG试剂无法检测到“温型”IgA或IgM自身抗体（Warm IgA or IgM auto-antibodies），也可能发生严重溶血。相反， DAT可能在各种条件下呈 阳性 ，无论有或无溶血（With or without hemolysis） （ 表2.1 ）。 多达 15% 的随机住院患者具有DAT（弱）阳性，且没有任何溶血迹象 。

大约每1000至10，000名健康献血者中就有1人DAT阳性。该发现的 临床意义存在争议 。

血液样本被送往 参考实验室 (Couriered to reference laboratory)，约45分钟的车程，以确认血清学结果（Serological results）和四个单位红细胞的交叉配型（Crossmatch）。

Q2. 参考实验室做了哪些额外的测试？

A2. 确认了血型和DAT结果后，对患者的血浆进行了谱红细胞（A panel of red cells）和患者自身细胞(Own cells)的检测。反应一致呈现阳性，呈现“泛反应”(Panreactive pattern)模式。

因此， 可能很难找到血清相容的血液(Serologically compatible blood)，除非在罕见的情况下，自体抗体(Auto-antibody)具有明确的抗原特异性 。 泛反应性自身抗体 (Panreactive auto-antibodies) 可能会 掩盖 (Conceal)潜在的 异体抗体 （Alloantibodies），这些抗体是在 先前怀孕 (Pregnancy)或 输血期间 (Transfusion episodes)形成的。

为了发现潜在显著的异体抗体（Potentially significant alloantibodies），使用 吸附技术 (Adsorption techniques)从患者血浆中去除自身抗体(Auto-antibodies)。 自体吸附 （Autologous adsorption）使用患者的血浆和预处理的红细胞。红细胞经试剂预处理（Pretreated）可使IgG与红细胞分离。经过几轮吸附和解离后，与 谱细胞 （Panel cells）的 阴性反应 （Negative reaction） 排除了潜在的同种抗体 (Alloantibodies)。如果患者在前2-3个月内接受过输血，自体吸附(Autologous adsorption)可能无法确定（may be inconclusive)，则需要 同种异体（“差异”）吸附 （Allogeneic "differfential" adsorption)。该技术将患者血浆吸附到（通常）三个同种异体红细胞(Allogeneic red cells)样本上，这些样本被选择来表达不同的血型抗原（例如，R1R1、R2R2和rr细胞）。如果存在同种抗体(Alloantibody)，其特异性可以通过比较吸附后血浆中剩余的反应性模式(Pattern of reactivity)来确定。

开始使用泼尼松龙(Prednisolone)1mg/kg/天，并通过面罩给予氧气。中午12时，患者排出“非常黑的尿液”（Very dark urine)。18时，出现少尿（Oliguric）。肌酐为273mmol/l。磷酸盐(Phosphate)2.40 mmol/l。pO2 23 KPa；pCO2 3.2 KPa。乳酸1.8 mmol/l（正常范围0.6–2.0 mmol/l）。心电图监测显示ST段压低2mm。

同时，参考实验室进行了几轮自体吸附，但 谱细胞反应 （The cell panel reaction）仍为 2–3+ 阳性。他们通知医院血库，他们将发布“ 最小的不相容的血液单位 ”(Least incompatible units)，并要求进一步取样以完成检测。

Q3. 输注“最小不相容”的血液单位有什么用处？是否应进行任何其他测试，或立即发放血液单位？

A3. 这个模糊的概念假设，反应强度的差异可能是由于潜在的同种异体抗体造成的；只有在时间不允许进行适当的血清学研究时才可以接受。理想情况下，患者的Rh、Kell、Kidd、Duffy和S/s表型应该已经确定，并且应立即发放ABO、Rh血型匹配的血液单位（如果可能的话，也与其他红细胞抗原相匹配）。

血浆乳酸（Plasma lactate）为10.0 mmol/l。第一个单位红细胞的输注在19：40开始，并在50分钟内完成。患者在21：20小时接受检查（评估），当时认为无需转入ICU。22：40第二袋血即将被输注，此时护士发现患者呼吸暂停（Apneic）。在复苏过程中，血液单位输注超过20分钟，但患者死亡。

评论（COMMENTARY）

由于相容性测试中存在的困难，以及自体抗体导致输注的血细胞发生溶血，AIHA中的输血 并非没有风险 （Not devoid of risks）。另一个风险是 心脏容量超负荷 （Volume overload），因为心脏已经因为严重的贫血而受损（Heart already compromised by severe anemia）。

血红蛋白 浓度 低于5.0 g/dl 通常与严重贫血症状相关，尤其是在 溶血急性发作时 （Acute onset of hemolysis)。 突发性溶血性贫血 (Abrupt hemolytic anemia)通常表现为血红蛋白尿(Hemoglobinuria)、精神错乱(Mental confusion)、嗜睡(Somnolence)、发烧(Fever)以及腹部、背部和胸部疼痛。这些症状可能在血红蛋白水平较高时出现，尤其是老年人和冠心病患者。 值得注意的是 ， 出现这些症状应立即输注红细胞 ，无论相容性试验是否阳性（Regardless of the positivity of compatibility tests）。

容量超负荷 （Volume overload）和 心力衰竭 的风险（尤其是严重贫血的老年患者和心力储备减少的患者）要求患者 不要“过度输血” 。输血的 目标应该是达到大约8.0 g/dl 的 血红蛋白水平 ，这个水平在大多数患者（急性冠状动脉疾病患者可能除外）中将维持向组织输送氧气的能力。 输血速度必须缓慢，约为1 ml/kg/h （与通常的3-5 ml/kg/h相反）。

这一案例说明了在 AIHA输血管理 中 可能存在的不足 ： 由于完成相容性测试所需的时间而导致 血液供应延迟 ； 未能 仔细监测患者并使 用临床判断 来决定输血 ，最后， 不恰当的 过快的输血速度 。

进一步阅读（Further Reading）

Petz LD, Garratty G. Immune haemolytic anemias. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004.

知识求助

由于小编只是知识的搬运工，并非输血和血液领域专业人士，因此，对于文中的一些专业术语，可能会存在理解和翻译不当的地方，特此向专业人士求助，也希望学到更多专业知识。

第一句，Having confirmed the blood group and DAT findings, patient’s plasma was tested against a panel of red cells, and patient's own cells. The reaction was uniformly positive, giving a “panreactive” pattern.  其中的“A panel of red cells”应该如何准确翻译？谱红细胞或一组红细胞？或者其他含义？以及后文，Panel cells, cell panel reaction，应当对应如何准确翻译？句中的”“panreactive"，应当如何翻译？泛反应？群反应？或者其他意思？

第二句，They informed the hospital blood bank that they would issue the “least incompatible units,” and requested a further sample to complete testing. "最小的不相容的血液单位”，是否正确？

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