凝血障碍电子书-第5章：来匹卢定和阿加曲班抗凝治疗的监测-常见的错误和监测方法

导语： 来匹卢定 （Lepirudin)和 阿加曲班 （Argatroban)，使用什么指标进行监测？特别时同时合用 华法林 时，应当采取什么样的监测策略？本文给你一些指导。

Chapter  5 . Monitoring of Anticoagulant Therapy in Patients Being Treated with Lepirudin or Argatroban

第 5 章  接受来匹卢定或者阿加曲班 抗凝治疗患者的监测

本文内容

概述 （Overview ）

测试顺序错误 （Test Ordering Mistakes ）

结果解释错误 （Result Interpretation Mistakes）

治疗标准 （Standards of Care）

概述（Overview）

直接凝血酶抑制剂 （Direct thrombin inhibitor, DTI ），包括 来匹卢定 （Lepirudin）和 阿加曲班 （Argatroban）是一些患者经常使用的抗凝剂，包括 发生HIT的患者 和没有血小板减少或血栓形成的情况下 具有肝素-血小板因子4复合物抗体的个体 。

这些直接凝血酶抑制剂（DTI）使用标准PTT测定法进行监测。监测尤其重要，因为这两种化合物都缺乏有效的解毒剂（Antidote）来逆转过度抗凝。监测这两种药物变得更加困难，因为这些化合物也会对PT产生影响，从而对PT衍生而来的INR产生影响。

在典型的HIT患者中，使用 来匹卢定 （Lepirudin）或者 阿加曲班 (Argatroban)过渡到 华法林 （Warfarin），在 华法林与来匹卢定或阿加曲班 同时出现的 重叠期 （Overlap phase），需要 特别考虑 以获得INR准确反映华法林诱导抗凝。

此外，强烈建议 经常监测PTT ，尤其是在 肾功能不全 的情况下使用 来匹卢定 ，以及在 肝功能不全 的情况下使用 阿加曲班 （Argatroban）。

阿加曲班和来匹卢定的比较

测试顺序错误（Test Ordering Mistakes)

测试顺序错误

错误：在开始使用来匹卢定或阿加曲班治疗后，没有足够频繁地监测PTT。

解释：由于来匹卢定被肾脏清除，肾功能损害会对来匹卢定在循环中的滞留产生显著影响。来匹卢定清除率的降低可以显著延长这种抗凝剂的半衰期，这种抗凝剂目前尚无解毒剂。更安全的选择是避免在任何水平肾功能障碍的患者中使用来匹卢定。

然而，如果已经在肾功能下降的患者中使用了来匹卢定，每天监测一次以上由来匹卢定诱导的PTT延长，可能有助于评估出血风险和治疗性抗凝的恢复速率。

阿加曲班由肝脏清除，因此，肝病可以降低阿加曲班从循环中清除的速度。然而，与肾脏疾病和来匹卢定的情况不同，在肝病患者中使用阿加曲班是常见的，但剂量较低。在肝病患者中，每天监测PTT一次以上，以确定标准的阿他曲班剂量是否已正确降低，这对于避免患者抗凝不足或过度抗凝至关重要。

错误的案例（Case with Error）

一名75岁的男子接受手术切除肠梗阻（Bowl obstruction），术后出现HIT，并伴有深静脉血栓形成。他有 严重的肾损害 ， 肝功能 测试显示 轻度异常 。以2mcg/kg/min的剂量接受 阿他曲班 治疗。这导致PTT为 95 秒，穿刺部位出血。阿他曲班 的剂量降低至0.5 mcg/kg/min；PTT缩短至 48 秒；并且出血停止。

解释和后果（Explanation and Consequences）

该病例表明，在适当调整剂量的情况下，阿曲他班仍可用于肝病患者。幸运的是，阿他曲班的剂量被及时调整，以减少大出血的可能性。

测试顺序错误

解释： 阿加曲班会对INR产生显著干扰。因此，在同时使用阿加曲班他和华法林治疗的患者中，当达到华法林的治疗效果时，他们打算停用阿加曲班，而INR不能用于确定华法林的效果。在这种情况下，可以停用阿他曲班2至3小时（半衰期约为20分钟），此时监测INR。由于华法林可能尚未达到治疗性抗凝效果，因此在这段时间内移除阿加曲班可导致血栓形成。另一种选择是使用显色法因子X测定，以确定华法林是否已将因子X的水平降低至预期浓度。

华法林通常会降低因子X，以及因子II、VII和IX水平。因子X的显色测定不受阿加曲班的影响。这允许在患者仍在接受阿加曲班治疗的同时测试华法林效应，从而使用阿加曲班来抗凝，即使此时华法林作用是亚治疗性的。显色因子X水平低于45%，说明足以允许停用阿加曲班，并单独使用华法林治疗。

来匹卢定也会影响INR，但影响程度小于阿加曲班。如果来匹卢定的剂量能延长PTT至治疗范围的下限，则对INR的影响最小。因此，在同时使用来匹卢定和华法林治疗的患者中，仍有可能用INR评估华法林诱导的抗凝程度，并避免需要进行显色因子X测定。

避免 错误的案例（Case with Error Averted）

由于发生了HIT，一名75岁的中风患者正在接受 来匹卢定 治疗。 来匹卢定 的剂量导致 PTT 值约为PTT 正常范围平均值的2.5倍 。这是来匹卢定治疗范围的上限。

加入华法林的目的，是在华法林产生完全治疗性抗凝作用时停用来匹卢定。 华法林 治疗开始后 5天 获得的INR为 12 。医生了解到，如果调整来匹卢定的剂量以使 PTT达到治疗范围的下限，则可以获得不受来匹卢定影响的真实INR值 。调整来匹卢定剂量，使治疗性 PTT值 为正常PTT范围平均值的 1.5倍 ， INR 降低至 2.8 。有了这些信息，来匹卢定被停用，患者只能服用华法林。第二天， 单独服用华法林的 INR 为 2.6 。

解释和后果（Explanation and Consequences）

在同时接受 阿加曲班 和 华法林 治疗的患者中， 阿加曲班都会干扰INR，无论使用何种剂量的阿加曲班 。该病例表明，对于同时 接受 来匹卢定 和 华法林 治疗的患者，来匹卢定的剂量可以在来匹卢定的治疗范围内调整，而不会干扰INR 。

本病例中， 关于来匹卢定的停用，做出了适当的决定 。因为INR的值是可解释的，并且在很大程度上独立于来匹卢定的干扰。

结果解释错误（Result Interpratation Mistakes)

结果解释错误

错误：在同时患有HIT和狼疮抗凝物的患者中，直接凝血酶抑制剂（DTI）的剂量不足。

解释：在罕见的同时患有HIT和狼疮抗凝物的患者中，狼疮抗凝物导致PTT延长。

如果DTI的标准目标范围设定在正常PTT范围平均值的1.5至2.5倍，则DTI剂量可能不足。如果狼疮抗凝物没有延长PT值，那么在这些情况下，PT增加到任意接受的治疗范围是监测DTI的一种选择。

错误的案例（Case with Error）

一名85岁的男子最近使用 普通肝素 治疗中风，导致了 HIT 。据了解，患者还患有 狼疮抗凝物 ， 在此基础上 PTT值延长 。

患者从普通肝素转为 阿加曲班 抗凝。然而，由于狼疮抗凝物使PTT几乎延长到阿加曲班的治疗范围内，因此 阿加曲班的监测是一个重大挑战 。

当使用标准的 治疗性PTT范围是正常PTT范围平均值的1.5至2.5倍来决定阿加曲班的剂量，那么阿加曲班的剂量可能是非 常低的 。因此，PTT的治疗范围随后被放弃，因为它导致阿加曲班抗凝作用不足。

解释和后果（Explanation and Consequences）

由于PTT的治疗范围是无用的，医生必须决定 另一种监测阿加曲班的方案 。如果在阿加曲班 治疗前PT是 正常的 ，则可使用 PT的任意升高 （Arbitrary elevation in the PT）来 制定阿加曲班的剂量方案 。

然而，需要注意的是， 很少使用 PT 监测阿加曲班 ，因此， 治疗性 PT范围 的选择是 任意的。

治疗标准(Standards of Care)

• 接受   来匹卢定   （Lepirudin)治疗的患者，应当   频繁监测PTT   ，通常   每天监测一次以上   ，尤其是在剂量调整期间，以及有任何   肾损害   的迹象。

• 接受   阿加曲班   (Argatroban)治疗的患者也应   每天监测一次以上   PTT   ，尤其是在调整抗凝剂剂量期间，以及在   肝病   患者中使用阿加曲班时。

• 同时接受   阿加曲班   和   华法林   治疗的患者，   理想的指标是   显色法X因子测定   ，以监测华法林诱导的抗凝效果。另一种选择是   停用阿加曲班2至3小时，然后进行INR测试   以评估华法林的效果。

• 接受   来匹卢定   和   华法林   治疗的患者，   来匹卢定应当延长PTT至治疗范围的下限   ，从而允许   使用INR监测华法林   。

• 患有   HIT   和延长PTT的   狼疮抗凝物   的患者，使用直接凝血酶抑制剂（DTI）进行治疗，   不能使用   标准的   PTT   目标范围来监测DTI的抗凝（注：需要   延长PTT   的范围，或者可使用任意升高的   PT范围   ）   。

（完）

打赏