凝血障碍电子书-第2章：接受普通肝素治疗患者的抗凝效果监测-常见的错误

导语：本章介绍 普通肝素 在抗凝监测方面常见的 错误， 希望对大家有所帮助。

Chapter 2. Monitoring of Anticoagulant Therapy in Patients Being Treated with Unfrationated Heparin

第2章 接受普通肝素抗凝治疗患者的监测

本文内容

概述 （Overview ）

测试顺序错误 （Test Ordering Mistakes ）

结果解释错误 （Result Interpretation Mistakes）

其他错误 （Other Mistakes ）

争议 （Controversy ）

治疗标准 （Standards of Care）

概述（Overview）

接受 普通肝素 （ UFH ）治疗的患者最常使用 部分凝血活酶时间 （ PTT ）测定进行监测。然而，很多监测肝素治疗患者的临床实验室现在正在使用 抗Xa因子 （ Anti-Factor Xa ）测定法。患者对普通肝素(UFH)的治疗反应存在显著差异。此外，实验室中测试 PTT 的试剂显示出 批次间的可变性 ，这会在PTT分析中发生显著的可变性。

因此，与 肝素 治疗相关的生物学和分析可变性使得难以将患者持续维持在 治疗性PTT范围内 。与所有抗凝剂一样，抗凝治疗的错误已经变得非常明显，因为它们可能导致灾难性出血或血栓形成，而这通常是可以预防的。

与肝素治疗相关的另一个主要并发症是 肝素诱导的血小板减少症 （HIT）伴血栓形成。接受静脉注射 普通肝素 （UFH）治疗的住院患者，监测其血小板计数，通过停止肝素治疗并引入与肝素无关的抗凝剂，对于降低这种潜在致死性血栓形成情况的发生率至关重要。

下文介绍，在肝素监测中，常见的错误。

测试顺序错误（Test Ordering Mistakes)

测试顺序错误

患者在医院接受普通肝素（UFH）治疗期间，没有至少每三天进行一次血小板计数检测，作为评估HIT的指标。

错误的案例（Case with Error）

一名78岁的男子因考虑进行冠状动脉旁路移植手术（CABG）而入院。入院时，他的血小板计数为248000/micro L。给予静脉肝素抗凝治疗10天，在此期间没有检测血小板计数。在第11个住院日，进行血小板计数，结果为48000/micro L。在没有进一步评估血小板减少症原因的情况下，医生决定继续手术。这项手术涉及使用体外循环泵，使用大量的普通肝素预充管路。手术前三小时，患者接受了12个单位的血小板。手术后2天内，患者出现大量血栓，导致双腿截肢。HIT相关的肝素-血小板因子4复合物的抗体测试，呈明显阳性。

解释和后果（Explanation and Consequences）

这名患者很可能在入院时和住院后第11天发生HIT时期间的某个时间出现了血小板计数下降。出现血小板减少症的患者，很有可能发生与这种情况相关的血栓并发症的风险。由于在10天内没有进行血小板计数检测，医生没有意识到血栓形成的风险，本来是可以预防血栓发生的。在本例发生HIT的患者中，发生了两个基本（Cardinal errors）的错误，即持续暴露于肝素和输注血小板浓缩物。

测试顺序错误

要求进行抗Xa因子测定以监测普通肝素的效果，但未向实验室表明测试用于评估普通肝素效果。

低分子量肝素（LMWH）也通过抗Xa测定进行监测。当评估普通肝素的抗凝效果时，实验室使用普通肝素校准测定；而当评估低分子肝素的抗凝血作用时，使用低分子肝素进行校正。因此，实验室必须知道测试请求是用于评估普通肝素（UFH））还是低分子肝素（LMWH））的抗凝作用。

错误的案例（Case with Error）

一名38岁的女性因深静脉血栓形成（DVT）接受普通肝素治疗，医生用抗Xa因子测定对其进行了评估。实验室假设患者正在接受低分子肝素治疗，并使用低分子肝素标准品对测定进行校准，从而得出抗Xa因子的测试结果。测试结果是不正确的，而医生不知道这一点，因为他们不知道针对普通肝素（UFH）的抗Xa因子试验与针对低分子肝素（LMWH）的抗-Xa因子试验是不同的。

解释和后果（Explanation and Consequences）

医生收到的检测结果显示，不在抗Xa因子的治疗范围内。因此，对普通肝素剂量进行了不适当的调整。如果抗Xa因子测定用低分子量肝素标准品进行校准，则低分子量的肝素的抗Xa为0.6，而普通肝素校准的抗Xa为1.0。应当注意的是，不同的低分子量肝素制剂，例如Lovenox（伊诺肝素）和Fragmin（达肝素，法安明），用作抗Xa因子测定的校准物，可以互换，用于低分子量的肝素浓度的测量。

结果解释错误（Result Interpratation Mistakes)

结果解释错误

未及时审查普通肝素治疗患者的超治疗或亚治疗PTT值并对其采取行动。

对于PTT不在治疗范围内的需要使用普通肝素抗凝的患者，其后果是出血（PTT值高于治疗范围）和血栓形成（PTT值低于治疗范围）。出血或血栓事件的程度可从轻微到致命不等，因此，肝素治疗患者维持PTT在治疗范围内可显著改善患者的结局。

错误的案例（Case with Error）

患有十二指肠溃疡（Duodenal ulcers）病史的患者因肺栓塞而接受普通肝素治疗，其PTT值大于150秒。医生收到PTT危机值的通知。在接下来的3小时内没有采取任何行动，患者遭受了严重的胃肠道出血。

解释和后果（Explanation and Consequences）

如本例所示，实验室值超出目标范围，反映抗凝不当，需要立即注意，以避免严重不良后果。

结果解释错误

在通过任何途径和任何剂量暴露于普通肝素或低分子量肝素的患者中，观察到血小板计数下降至基线血小板计数的50%或更低时，未能进行HIT诊断，尤其是在血小板减少没有其他原因可解释的情况下。

错误的案例（Case with Error）

在单次皮下注射5000单位普通肝素后，患者的血小板计数在1周内从300000/microL减少到100000/microL。在接下来的5天内内，患者未再接触肝素。没有考虑HIT诊断，因为医生认为只有静脉注射全剂量普通肝素才能导致HIT的发展。

解释和后果（Explanation and Consequences）

HIT诊断的缺失，导致动脉血栓形成和患者左脚丧失。单次皮下注射普通肝素预防血栓形成足以刺激产生HIT，并产生血栓并发症。

结果解释错误

在接受肝素治疗的患者，得出PTT在治疗范围内的结论，而该患者还同时患有狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant）或其他与PTT延长相关的疾病，如因子XII缺乏。以狼疮抗凝物为例，狼疮抗凝剂可以延长PTT。然而，这种延长并不反映抗凝作用。

如果患有狼疮抗凝物的患者出现血栓并需要肝素治疗，并且在肝素治疗之前PTT已经升高到正常上限以上，那么，如果医生使用标准PTT治疗范围来调整肝素剂量，患者可能会受到剂量不足量的肝素治疗。

在这种情况下，PTT不能用于评估肝素抗凝的有效性。在这些情况下，必须使用针对普通肝素的抗Xa测定。为血栓的患者提供剂量不足的普通肝素可导致临床上显著的血栓形成。

错误的案例（Case with Error）

一名患有自身免疫性疾病的28岁女性出现深静脉血栓。在开始任何抗凝治疗之前采集的血液样本实验室结果显示，PTT延长，数值为55秒，并且狼疮抗凝物检测呈阳性。医生用普通肝素治疗深静脉血栓，PTT的目标范围为 60至90秒。目标范围的肝素维持剂量通常低至5mg/kg/h，而在这种肝素剂量时，患者出现了大面积肺栓塞（Massive pulmonary embolism），并被转移到重症监护室。

解释和后果（Explanation and Consequences）

在启动肝素治疗前PTT已经升高时，不能使用PTT的治疗范围。在本病历中，当PTT已经被狼疮抗凝物升高至55秒时，使用60至90秒的PTT治疗范围，因此，向患者提供的肝素剂量不足。肝素给药不足导致大面积肺栓塞。在这种情况下，必须用抗Xa因子测试来监测肝素，而不是使用PTT。

结果解释错误

混淆了普通肝素（0.3–0.7 U/mL）和低分子肝素（0.5–1.0 U/mL）的抗Xa因子治疗范围。

错误的案例（Case with Error）

用普通肝素治疗的患者抗Xa因子值为1.0 U/mL。医生最熟悉使用低分子肝素治疗的患者抗Xa因子的治疗范围，即0.5至1.0U/mL。医生认为1.0的值处于治疗范围的上限，而实际上它远远高于普通肝素的抗Xa因子治疗范围上限。患者出现自发性瘀伤。

解释和后果（Explanation and Consequences）

大多数进行抗Xa因子水平测试的患者是接受低分子肝素治疗的患者。然而，偶尔，使用普通肝素治疗的患者也需要监测抗Xa因子水平，而不是进行PTT监测。本例中的过度抗凝导致自发性瘀伤，当减少普通肝素剂量并将患者维持在0.3至0.7 U/mL的抗Xa因子目标范围内时，瘀伤消失。

结果解释错误

使用预防性普通肝素剂量（通常为5000单位，每天2或3次）治疗后，预期达到治疗性PTT或治疗性抗Xa因子水平。预防剂量不会达到治疗水平，除非有混杂的变量也延长PTT。

错误的案例（Case with Error）

肺炎患者每天接受3次5000单位的普通肝素，作为预防静脉血栓形成的措施。医生检查了该患者的PTT值，结果显示该值未升高。医生假定这是实验室错误，因此又进行了PTT测试。第二次测试的结果也完全正常，数值为32秒。

解释和后果（Explanation and Consequences）

预防性剂量的普通肝素通常不会延长PTT或仅轻微升高PTT。本病例中，第二次测试是不必要的。

其他的错误(Other Mistakes)

其他错误

来自于肝素化患者全血的样本PTT值将会下降，因为在进行分析之前，血样本已经在全血中停留数小时。全血中即使有很少一部分血小板被激活，也会从激活的血小板中释放出一种中和肝素的物质。

这种分析前错误的临床影响是，患者体内的治疗性PTT（Therapeutic PTT in vivo）可能被不恰当地观察为亚治疗性(Subtherapeutic) PTT；或者患者体内超治疗性(Supratherapeutic)的PTT被错误地认为是治疗性（Therapeutic）PTT。任何一种情况对临床的影响都是患者的肝素剂量不正确。标准的建议是，在样品收集的4小时内，处理全血标本，从血浆中分离出血细胞。

错误的案例（Case with Error）

一名58岁的糖尿病患者正在接受普通肝素治疗。在以标准的负荷剂量推注普通肝素后，使用维持剂量的静脉普通肝素，以维持60至90秒的目标PTT范围。3天内，PTT值处于该治疗范围内，肝素剂量无变化。在第四天，进行PTT测试，结果为41秒，只有略微升高，并且与最近的PTT值明显不同。调查显示，在进行分析之前，该样品在实验室的室温下放置了6小时。

解释和后果（Explanation and Consequences）

当样品在分析测试之前发生延迟运输时，这种情况尤其常见。运输时间本身延长了血液采集和进行PTT测试之间的时间间隔。如果首先对样品进行离心，然后将血浆与血小板分离，避免血小板释放出可以中和血浆中肝素的物质，则样品可以运输，并且仍然适合用于监测肝素的PTT测试。在这种情况下，对患者造成的危险是，由于虚假的低PTT数值，医生的反应可能是会增加肝素剂量和过度抗凝。

争议(Controversy)

争议

对于接受普通肝素的患者而言，使用抗Xa因子测定监测普通肝素是否比PTT更能反映出血和血栓形成风险？这存在很大争议。临床实验室中抗Xa因子的测定比PTT昂贵得多，也更复杂，因此需要比进行PTT测试更复杂的仪器。尽管存在这些局限性，许多临床实验室已采用抗Xa因子测定法进行肝素监测。

治疗标准(Standards of Care)

• 接受普通肝素（UFH））治疗的患者必须监测出血和血栓并发症的风险，可以使用治疗性的PTT范围，或者使用针对普通肝素的治疗性抗Xa因子范围。超治疗(Supratherapeutic)和亚治疗(Subtherapeutic)的PTT或抗Xa因子数值，必须及时采取措施，以最大限度地减少出血或血栓形成的风险。

• 接受普通肝素治疗的患者，尤其是住院患者，应至少每三天监测一次血小板计数，来监测的HIT发展。

• 肝素治疗开始前PTT就已经延长的患者，不能使用PTT测定法来确定肝素剂量。在这些情况下，必须使用抗Xa因子测定，并注意使用与普通肝素相关的治疗范围，而不是低分子量肝素。

• 用   PTT   测定评估肝素抗凝效果的样本必须在   采集后4小时内处理，以从血细胞中分离血浆，避免样本中的肝素在分析前   被血小板释放的物质中和。

（完）

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