【爱儿小醉】儿科心内直视手术全麻下静脉镇痛与全麻下骶管镇痛的血流动力学反应及术后疼痛评分的比较

复旦大学附属儿科医院

简介

区域阻滞麻醉可以减轻与心胸外科手术相关的不良生理应激反应，包括循环系统（心动过速、高血压和血管收缩）、代谢系统（分解代谢增加）、免疫系统（免疫反应受损）和凝血系统（血小板活化）的改变。使用局麻药、阿片类药物或两者混合的经骶管硬膜外镇痛，越来越多的用于儿科人群。丁丙诺啡是一种长效阿片受体部分激动剂，目前越来越多的用于硬膜外麻醉，用于术中和术后镇痛。

本文给大家介绍近期发表于《Annals of Cardiac Anaesthesia》杂志的题为“Comparison of Hemodynamic Response and Postoperative Pain Score between General Anaesthesia with Intravenous Analgesia versus General Anesthesia with Caudal Analgesia in Pediatric Patients Undergoing Open‑Heart Surgery”的文章，作者Samantaray DJ等人开展了一项前瞻性随机对照试验，研究与静脉镇痛的全身麻醉标准方案相比，在全身麻醉中复合丁丙诺啡骶管镇痛是否提供任何血流动力学收益和更好的术后镇痛。

方法

在获得机构伦理委员会的批准后，这项前瞻性研究是在 50 名1-12岁 ASAII 级和 III 级儿童患者中进行的，在我们机构进行心脏外科手术。

排除标准

(1) 凝血异常，(2) 全身感染/局部的患者尾部感染、(3) 神经系统异常、(4) 对丁丙诺啡过敏、(5) 严重左心室功能障碍、(6) 严重脊柱畸形和 (7) 颅内压增高的患者被排除在研究之外。

研究方案

50 名患者被随机平均分配到 GA + 骶管镇痛（第一组）和 GA + 静脉镇痛（第二组）。从患者的父母或法定监护人处获得知情同意。

术前用药

体重不超过 10 公斤的患者使用三氯磷糖浆： 100 毫克/公斤体重。

10公斤以上患儿使用片剂劳拉西泮0.1mg/kg mg和片剂雷尼替丁2mg/kg口服。

术中监护

在手术室，监测是按照 ASA 标准进行的：

1、脉搏血氧饱和度（下肢各1个，上肢1个）

2、无创血压（NIBP）（诱导前）

3、5 导联心电图 (ECG)

4、体温

5、有创动脉血压

6、中心静脉压

7、尿量

8、经食管超声心动图。

麻醉诱导

所有患者均遵循标准诱导方案。术前连接脉搏血氧、5导联心电图、无创血压，100%氧气预给氧，加入8%七氟醚吸入诱导，并建立静脉导管。随后，给予患者静脉注射氯胺酮2mg/kg、芬太尼5μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg体重，给予泮库溴铵0.1mg /kg体重后插管。插管后，用1.2% 的异氟醚代替七氟醚。

麻醉维持

用50% 氧气和1 个MAC以下异氟烷维持麻醉，用泮库溴铵维持肌松。

镇痛

在第一组中，患者在左侧卧位接受骶管阻滞，注射丁丙诺啡 5 μ g/kg，稀释至 1 ml/kg。在骶管阻滞后，仰卧位穿刺动脉和中心静脉。第一组的手术除了根据后面描述的标准在需要时使用补救剂量的镇痛剂，不使用其他镇痛药。在第二组中，患者胸骨切开前分次给予总剂量10 μg/kg的芬太尼。随后的体外循环下，每半小时给予芬太尼 1 μ g/kg，复温时再给予 2 μ g/kg 芬太尼。

骶管注射药物和肝素化之间的间隔，被控制到最少1小时。

补救剂量标准

在术中期间，当心率 (HR)/平均血压 (MBP) 增加超过基线的 20% 时，静脉注射芬太尼作为补救镇痛药，剂量为 2 μ g/kg。

术后若疼痛评分≥4分，间歇静脉注射芬太尼2μg /kg，滴定至疼痛评分低于4分。

血流动力学反应

在皮肤切开、胸骨切开、胸骨闭合和皮肤闭合之前、之时、之后 2 分钟和之后 4 分钟，记录收缩压 (SBP)、舒张压 (DBP)、MBP 和 HR 方面的血液动力学反应。

记录从骶管注射丁丙诺啡到肝素化和切皮的时间间隔，以及术中和术后所需的补救镇痛剂量。

手术后，患者被转移到儿科重症监护病房。5岁以下儿童按FLACC量表评分，5岁以上儿童按视觉模拟量表评分。如果疼痛评分≥4，则给予间歇性静脉内芬太尼 2 μg /kg 并逐渐滴定以将疼痛评分保持在 4 以下。一旦患者清醒，由 ICU 护士每 2 小时记录一次疼痛评分，直至 24 小时。术后，一旦患者清醒并肌松效应恢复后，对 第一组的所有患者进行下肢肌力的神经学评估。

结果

共50例患儿，每组25例。两组的人口统计学、基础心率、收缩压、舒张压、平均血压变化和所需补救镇痛药剂量统计学差异，见表1。与第一组相比，第二组皮肤切开时和切开皮肤 2 分钟后的心率血压变化显著更高，见表2、3、4、5。

比较两组术后24小时平均疼痛评分，发现与第二组 (4.6 ± 1.7) 相比，第一组显著降低（2.5 ± 1.2 ) ，P = (0.004)。

术后24小时需要芬太尼补救镇痛的人数，两组差异有显著性，第一组6例(24%)，第二组20例(80%)。

结论

接受心外科手术的儿科患者，与静脉镇痛相比，通过骶管硬膜外途径的阿片类药物镇痛在减弱切皮的血流动力学反应方面更有效，因为它提供更有效的疼痛缓解。

“爱儿小醉”点评  

作者发现在儿科心脏手术中，经骶管注射丁丙诺啡比经静脉注射芬太尼更能抑制切皮的血流动力学反应，且术后24小时疼痛评分方面更优。这两种镇痛方法的上述差别，除了给药途径不同，更可能与药物剂量和本身药物作用的持续时间有关。  

原始文献：

Samantaray DJ, Trehan M, Chowdhry V, Reedy S. Comparison of hemodynamic response and postoperative pain score between general anesthesia with intravenous analgesia versus general anesthesia with caudal analgesia in pediatric patients undergoing open‑heart surgery. Ann Card Anaesth 2019;22:35-40.

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