【醉翁之艺】围术期神经功能保护系列之三：危重患者血压变异性与谵妄的相关性

谵妄是一种急性、波动性的神经认知状态，其特征是注意力不集中、意识下降和认知受损。重症监护室（ICU）未插管患者谵妄发生率为20%，机械通气患者谵妄发生率高达87%。谵妄与ICU和医院死亡率增加、机械通气时间延长、ICU和住院时间延长以及急诊就诊、再入院和出院后死亡风险增加相关。此外，创伤后应激障碍和认知障碍等谵妄后遗症状可能对患者产生长期影响。谵妄的潜在病因是多因素的，包括神经炎症、氧化应激、神经内分泌失调和脑血管调节受损等。  

血压变异性（BPV）是一种复杂的现象，定义为在一定时间内血压波动的幅度和模式。术中BPV已被确定为术后谵妄的危险因素。BPV相关并发症的推测机制包括自动调节曲线右移患者的高血压微血管损伤和低血压缺血性改变。因此，BPV可能会增加谵妄的风险，因为在危重疾病期间，大脑自动调节紊乱可能会增加大脑对BPV潜在损伤效应的易感性。  

这项研究旨在分析一个大型队列中ICU入院后最初24小时内的BPV与ICU入院期间急性谵妄和无谵妄的警觉性降低（“警觉性降低”）的可能性之间的关联。同时假设BPV增加与谵妄和警觉性降低的可能性和持续时间增加有关。

背景

本研究的目的是研究重症监护病房（ICU）入院后第一个24小时内的血压变异性（BPV）与谵妄和无谵妄的警觉性降低（“警觉性降低”）的可能性之间的关系。

方法

本项回顾性观察性队列研究纳入了2004年7月1日至2015年10月31日，明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所所有连续入住ICU的成年人（≥18岁）。主要结局是谵妄天数和无谵妄天数，次要结局包括警觉性降低天数和无警觉性降低天数。采用Logistic回归分析BPV与谵妄和警觉性降低的关系。采用比例优势回归分析评估BPV与无谵妄天数和无警觉性降低天数的相关性。  

结果 

研究期间共有111958例住院（包括入住ICU）。在这些ICU住院患者中，45409人被排除在外，因为他们不符合研究标准（ICU住院时间<24小时，前24小时血压测量值<10次，或合并症数据缺失；图1）。

本研究分析了66549名ICU入院患者，其中54056名患者纳入研究。13427例（20.2%）ICU患者出现谵妄，16250例（24.4%）出现警觉性下降，36872例（55.4%）出现认知障碍。无谵妄天数的中位数（IQR）为26（24-27），无警觉性降低天数的中位数为26（25-27）。  

表1总结了整个队列的患者特征和ICU结局以及谵妄、抑郁警觉性和认知正常组。

表2总结了整个队列和每个认知结果组在ICU入院后的前24小时内收缩压和舒张压的测量值（范围、标准差、ARV和最大Δ）。主要BPV指标是ARV。整个队列的收缩ARV中位数（IQR）为8.5 mm Hg（6.7–10.7 mm Hg），谵妄组为9.1 mm Hg（7.1–11.4 mm Hg）、警觉性降低组为8.4 mm Hg（6.6–10.7 mmHg），认知正常组为8.3 mm Hg（6.6-10.4 mm Hg）。整个队列的舒张ARV中位数（IQR）为5.4 mm Hg（3.8–7.7 mm Hg），谵妄组为5.4 mm汞柱（3.9–7.9 mm Hg）、警觉性降低组为4.9 mm Hg（3.5–7.0 mm Hg）和认知正常组为5.6 mm Hg（3.9–7.9mm Hg）。

表3总结了BPV与谵妄和无谵妄天数可能性之间的协变量调整分析。对于所有BPV测量，BPV增加与谵妄的次数增加相关（P<0.001）。谵妄持续时间增加（即无谵妄天数减少）也与除SD（P=0.22）外的所有BPV测量值增加相关（P≤0.001）。收缩压较高的ARV与警觉性降低的几率增加有关（P=0.004），但与无警觉性下降的天数无关（P=0.65）。谵妄组的BPV测量值的相关性大于警觉性低的组。具体而言，收缩性ARV增加5mm Hg与谵妄几率增加34%（OR 1.34；95%CI 1.29–1.40）和警觉性降低几率增加6%（OR 1.06；95%CI 1.02–1.10）相关（表3，4）。

结论 

研究结果表明，早期BPV的增加与ICU住院期间较高的谵妄负担相关。如果这些结果在未来的研究中得到证实，BPV可被纳入旨在预防危重患者谵妄的集束化干预措施中。  

醉翁之艺 点评

ICU患者谵妄与更高的死亡率、更长的住院时间、更大的ICU后综合征风险、更快的认知障碍和更高的医疗费用相关。因此一系列干预措施被引入以防止ICU住院患者发生谵妄。然而，目前并没有将BPV作为干预目标。

该研究结果表明BPV与谵妄的可能性和持续时间之间存在关联。入住ICU后第一个24小时内的BPV与谵妄之间有很强的相关性，并且所有BPV的测量值都是一致的。如果这项观察结果在未来的研究中得到证实，可能会开发新的干预措施，并随后在临床试验中进行评估，以检查降低BPV是否可以减轻危重患者谵妄的负担（即谵妄的发生和持续时间），并随后改善患者的长期预后。

周宇 编译  

李金宝 审校  

原始文献：

Zorko Garbajs N, Valencia Morales DJ, Singh TD, et al. Association of Blood Pressure Variability with Delirium in Patients with Critical Illness [published online ahead of print, 2022 Dec 16].Neurocrit Care. 2022;1-9. doi:10.1007/s12028-022-01661-6

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