复杂性尿路感染

2023-02-13 10:42

尿路感染（UTI）是就诊于医院的脓毒症的最常见原因之一。

尿路感染（UTI）是医院脓毒血症最常见的首发原因之一。有些是简单的尿路感染，可以用门诊抗生素进行管理，并导致几乎普遍良好的结果。然而，复杂的尿路感染可能导致严重的尿脓毒症，这可能是致命的。一些危险因素可使尿路感染复杂化，并导致治疗失败、重复感染或显著的发病率和死亡率。确定患者的感染是否可能由这些危险因素之一引起，以及使用一线抗生素是否可能缓解发作至关重要。复杂性尿路感染是指发病率更高、治疗失败风险更高、通常需要更长的抗生素疗程，通常需要额外的病情检查的感染。复杂性尿路感染包括发生的那些：男性，孕妇（包括无症状菌尿），由于梗阻，肾积水，肾道结石或共瘘，免疫功能低下患者或老年人，由于非典型微生物，仪器后，涉及导尿管，肾移植患者，肾功能受损患者，前列腺切除术或放疗后。此外，尽管进行了充分治疗，但仍会复发的尿路感染被认为是复杂的。本活动回顾了复杂性尿路感染的评估和管理，并强调了跨专业团队成员在合作为受影响患者提供协调良好的护理和提高结果方面的作用。

目标：

描述复杂性尿路感染的标准。
概述所有尿路感染都很复杂的人群。
总结复杂性尿路感染患者的治疗注意事项。
解释改善跨专业团队之间协调的重要性，以加强对受复杂性尿路感染影响的患者的护理。

介绍

尿路感染（UTI）是就诊于医院的脓毒症的最常见原因之一。尿路感染有各种各样的表现。有些是简单的尿路感染，可以用门诊抗生素进行管理，并且具有令人放心的临床病程，几乎普遍进展良好。另一方面，合并症患者的尿脓毒症可能是致命的。尿路感染也可能因多种危险因素而复杂化，这些因素可能导致治疗失败、反复感染或预后不良的显著发病率和死亡率。确定当前发作是否由这些危险因素引起以及使用一线抗生素后发作是否可能消退至关重要。将复杂性 UTI 正确定义为治疗失败风险较高的感染非常重要。这些通常需要更长的疗程、不同的抗生素，有时还需要额外的病情检查。

在与治疗失败或不良结局无关的临床环境中，单纯性尿路感染（或单纯性膀胱炎）是由适当的易感细菌引起的尿路感染。通常，这是无发热的非妊娠免疫能力女性患者的感染。没有任何症状的脓尿和/或菌尿不是尿路感染，可能不需要治疗。例如，在无症状、无发热的非妊娠免疫能力正常的女性中，患者使用Foley导管或偶然尿培养阳性。复杂性尿路感染是指除上述简单尿路感染以外的任何尿路感染。因此，免疫功能低下患者、男性以及与发热、结石、脓毒症、尿道梗阻、导管或累及肾脏相关的所有尿路感染都被认为是复杂性感染。

正常的女性尿道尿道相对较短，因此具有细菌近端播种的固有倾向。这种解剖结构增加了感染的频率。单纯性膀胱炎、上行性肾盂肾炎的一次性发作，偶尔甚至在适当情况下复发性膀胱炎，只要对一线抗生素反应及时且无任何长期后遗症，均可被视为单纯性 UTI。

任何不符合上述描述或临床轨迹的尿路感染都被认为是复杂性UTI。在这些情况下，人们几乎总能找到未能预防感染的保护因素或导致脓毒症消退率差、发病率升高、治疗失败和再感染的风险因素。区分的原因是复杂性UTI具有更广泛的细菌作为病因，并且具有显着更高的临床并发症风险。与没有这些细菌定植病灶的患者相比，尿路结石和导管的存在可能会增加复发的发生率。

尽管存在解剖保护措施，但仍发生感染（男性的尿路感染根据定义被认为是复杂性尿路感染）
由于解剖异常引起的感染，例如梗阻、肾积水、肾道结石或共瘘
由于免疫功能低下状态而发生的感染，例如类固醇使用、化疗后、糖尿病、老年人口、艾滋病毒）
引起尿路感染的非典型病原体
经过充分治疗后复发性感染（多重耐药微生物）
妊娠期发生感染（包括无症状菌尿）
器械操作后发生的感染，例如放置或更换肾造瘘管、输尿管支架、耻骨上管或Foley导管
肾移植和脊髓损伤患者的感染
肾功能受损、透析或无尿患者的感染
手术切除或放疗后的感染

病因学

大多数尿路感染是由于泌尿生殖道被直肠和会阴菌群定植。最常见的微生物包括大肠杆菌、肠球菌、克雷伯菌、假单胞菌和其他肠球菌或葡萄球菌属。其中，大肠杆菌是最常见的，其次是克雷伯氏菌。住院护理患者、糖尿病患者以及留置导管或任何形式的免疫功能低下的患者也可能与念珠菌定植。 [10] 大肠杆菌和可能的克雷伯氏菌压倒性地引起简单的尿路感染。复杂性尿路感染往往由更广泛的微生物引起，这很重要，因为多药耐药性正在增加，因此特定的抗生素治疗方案会有所不同。

流行病学

在美国，每年有超过 626，000 人因复杂性尿路感染入院，约占所有年度住院人数的 1.8%，其中 11% 与非导管有关。 [注<>]
具有更多危险因素的队列显示尿路感染的发病率增加。危险因素包括女性、年龄增长、糖尿病、肥胖、长期导尿管和频繁（尽管 UTI 未被定义为性传播感染）。
据估计，非妊娠免疫能力正常的女性发生单纯性尿路感染，每人每年感染多达 0.7 例。百分之五十的女性在生命的某个阶段至少会有一次尿路感染。
复杂性 UTI 发病率与特定危险因素相关。例如，留置膀胱导管每天发生菌尿的风险为 10%，菌尿进展为 UTI 的风险高达 25%。
与医疗保健相关的所有菌血症中约有 10% 起源于泌尿道。与这些基于尿路的菌血症相关的死亡率可高达 12%。
菌尿发生在高达 14% 的糖尿病女性中，但在糖尿病男性中发生率并不高。
无症状菌尿在女性中往往随着年龄的增长而增加，并且存在于高达 80% 的老年女性人群中。它在年轻健康男性中很少见，但可存在于多达 15% 的老年男性中。
大约 9.4% 的泌尿科住院患者在住院期间发生了复杂性 UTI。[ 13][ 14]
在使用达格列净（SGLT2i）的患者中，UTI 的发病率增加，该患者通过产生糖尿来治疗糖尿病。 [注15]
尿路感染是肾移植患者最常见的感染。这些患者中高达25%会在移植后的第一年内发生UTI。
尿路感染是美国急诊科患者就诊的第七大常见原因，每年的就诊次数超过1万次。[ 16 ] [17] 其中，22%（220，000）被认为是复杂的UTI，每年约有100，000人入院。[ 16][ 17]

病理生理

生物膜

生物膜是一种封装的结构化微生物菌落，它创造了自己的聚合物基质，用于保护和粘附身体结构、结石或异物。 [18] 生物膜还允许各种相对低毒力的病原体可能导致严重的，可能危及生命的感染。[ 9 ] [10] 由于排尿功能障碍或梗阻引起的尿淤滞有助于细菌侵入组织并引起宿主反应。 [19] 结石和导管等异物通常与生物膜有关。特别是导管，细菌可以进入尿路，然后生物膜保护生物体免受消除。生物膜中通常涉及多种生物体。 [注二]

大多数抗生素不能有效地穿透生物膜，也不能治疗位于生物膜的细菌。[ 21][ 22] 生物膜细菌也倾向于缓慢生长，降低了抗生素的有效性，而抗生素在快速分裂生物体方面更有效。[ 23][ 24] 虽然冲洗和自由尿流可以帮助最大限度地减少生物膜的形成，但它们不能阻止它。唯一有效的治疗方法是取出并更换受影响的异物。在进行尿液分析或尿培养之前，应更换已放置 1 至 2 周或更长时间的导管，以避免导管上形成的生物膜污染。大约两周后，导尿管上会形成完整的生物膜。因此，频繁更换导管的患者可能受益于更频繁的导管更换。

历史和物理

鉴于医院尿路感染的频率，UTI（尤其是复杂性UTI）仍然是一种临床疾病，会引起相当大的混乱、诊断不确定性以及大量不适当的抗生素处方的来源。

最初诊断单纯性 UTI 最重要的临床标准是症状（尿频增加、尿急、血尿、排尿困难或耻骨上疼痛）。还必须有一个适当的临床情况，其中泌尿生殖道感染是这些症状的最可能解释。在这种情况下，宜开始使用一线抗生素进行经验性治疗。在开始治疗之前，还应将尿液样本送去进行显微镜检查和培养，尽管这并不总是可能的。尿液样本几乎总是显示异常的红细胞或白细胞计数，亚硝酸盐和细菌阳性。

一般而言，任何经一线治疗或高危患者人群未能消退的尿路感染均应视为复杂性 UTI。复杂性 UTI 症状包括上述所有症状，以及其他发现，例如发热、寒战、胁腹痛、泌尿科脓毒症、持续 >7 天的膀胱炎症状、已知的多种抗生素耐药性、永久性 Foley 或耻骨上导管、急性精神状态改变（尤其是老年人）和高危患者人群（妊娠、免疫功能低下状态、肾移植、泌尿功能异常，如神经源性或功能障碍的膀胱患者，泌尿外科手术后立即，肾功能衰竭，儿科等）。 [8]

严重的复杂性尿路感染可表现为未分化脓毒症甚至脓毒性休克。

复杂性尿路感染也可能表现为非特异性症状、非典型表现特征（老年人谵妄）、类似急腹症的体征、诱发糖尿病急症（如糖尿病酮症酸中毒）的触发因素，甚至没有任何症状（妊娠期无症状菌尿）。

评估

高质量的尿液样本对于诊断至关重要。但是，如果临床情况强烈提示尿路感染，则不得延迟治疗。[25][ 26][ 27]

大多数患者可以通过适当的说明提供高质量的中段尿液样本。如果无法做到这一点，可以使用导尿尿液样本（留置导管或直入导管）。导管插入并非没有风险，必须权衡使用尿液样本进行分析和培养的诊断优势。一般而言，建议在初始抗生素给药前获取尿液样本进行培养，只要有可能且可行。大多数复杂性 UTI 患者会出现脓尿。白细胞管型的存在强烈提示肾脏受累。

不同的正常白细胞范围取决于尿液样本，应相应地解释结果。

通常，前列腺炎中的尿液样本可能无法诊断，特别是如果患者已经接受部分治疗。前列腺按摩前后的尿液样本（也称为四杯测试甚至缩短的两杯测试）可以提高前列腺炎患者的诊断率。一般而言，盆腔或会阴疼痛、排尿困难、初始治疗失败和症状快速复发提示前列腺炎。

血培养对更严重的脓毒性表现也很有用。血培养阳性有时也有助于证实尿样结果，并减少对污染的任何怀疑。

一些有 UTI 临床体征的患者在培养时可能未显示任何泌尿系统细菌。无症状菌尿患者没有泌尿系统症状，但在培养时会培养大量细菌。 [8] 尿液外观浑浊或恶臭可能提示感染，但这些发现尚未明确证明与菌尿或尿路感染相关。 [注二八]

放射学检查对大多数局限于泌尿生殖道的感染的初始诊断没有帮助。病史、体格检查和实验室检查结果应有足够的线索。超声和 CT 扫描有时对诊断脓毒性患者肾周脓肿、尿潴留、肾积水和梗阻性肾盂肾炎可能有用，甚至至关重要。所有在 48-72 小时内对适当的广谱抗生素无反应的脓毒症患者和发热患者均应进行影像学检查，以排除脓肿、尿潴留、结石、气体和梗阻性尿路病、肾积脓和肾积水等并发症。肾脏超声检查更快、更便宜，并且避免了对患者的辐射暴露，但 CT 扫描是最终标准。在困难或棘手的病例中，即使超声检查为阴性，也应强烈考虑，因为结果有时可以挽救生命。 [注二九]

所有出现复杂性 UTI 的患者，即使是非妊娠免疫功能正常女性首次出现上行肾盂肾炎的患者，也应至少接受肾路超声检查，以评估解剖异常、肾积水、结石或其他病变。由於沒有可靠的臨床方法可以排除複雜UTI的尿路阻塞（如結石），治療醫生的責任是通過超音波或CT掃描[ 30]。

老年患者，尤其是痴呆患者，发生复杂性 UTI 的风险增加。 [31] 痴呆症会导致个人卫生下降并增加各种排尿问题。导尿的风险也增加。诊断可能更加困难，因为痴呆患者可能表现为精神状态改变、意识模糊增加或激越，而不是通常的下尿路症状。 [注32]

治疗/管理

由于 UTI 可表现为严重、危及生命的脓毒症和多器官受累。复苏通常先于确定性治疗。重度脓毒症患者可能需要在急诊科进行积极的液体复苏和广谱抗生素治疗。应始终根据当地细菌耐药模式和指南选择抗生素。[33][34][ 35] [36 ]

脓毒性休克患者仅对液体复苏可能无反应，鉴于对液体的初始反应不佳，应考虑血管加压药支持的阈值较低。[ 8 ][ 37][38] 另一方面，非脓毒性稳定患者可以作为门诊患者治疗。

一旦获得培养结果，如果可能，应始终将广谱经验性抗生素改用靶向窄谱抗生素。最初的广谱选择往往是青霉素类或 β-内酰胺类、头孢菌素类、氟喹诺酮类和碳青霉烯类（尤其是处理超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）微生物时）。具体选择将取决于个别医院的微生物谱和抗菌谱。 [注39]

出现重复感染的患者也可根据其先前的尿培养结果进行初始治疗，直到有新的培养物可用。影像学检查以寻找感染源（如脓肿或结石）应与涉及相同微生物的复发性感染一起进行。 [40] 最初出现血尿的患者应在感染成功治疗后再次检查尿血。

在大多数情况下，治疗反应应在 24 至 48 小时内明显。反应不佳可能提示抗生素选择不当、多种微生物感染、非典型感染、肾积水、导致肾积脓的梗阻性结石、肾周脓肿或肺气肿性 UTI 等并发症、尿潴留等积液或导致反应不佳的解剖学病变（肾钙质沉着症像感染性病灶、梗阻性尿路病变、尿路结石或瘘管）。对于脓毒症患者，特别是排尿后残余体积增加的患者，通常建议使用临时 Foley 导管，以保证良好的膀胱引流。

复杂性尿路感染的抗生素治疗持续时间通常为 10-14 天。虽然从技术上讲，男性的任何 UTI 都被认为是“复杂性 UTI”，但许多专家会将其他方面没有已知膀胱功能障碍、结石或其他高危因素的健康男性的下尿路感染与使用磷霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或呋喃妥因等一线抗生素等简单 UTI 进行治疗。在复发性感染中，特别是如果遇到相同的微生物，应怀疑前列腺炎并相应地治疗。

绝大多数（97%）无主要合并症的轻度或中度肾盂肾炎患者可在初始胃肠外抗生素治疗和短期观察后在门诊治疗。注41]

患有复发性尿路感染或细菌性前列腺炎的男性可能需要四到六周或更长时间才能完全根除其感染细菌。对于患有良性前列腺增生（BPH）和复发性或顽固性尿路感染的男性，应考虑进行手术治疗。 [42] 由于组织渗透不良，呋喃妥因通常不推荐用于男性复杂性 UTI，尤其是在肾脏、睾丸和前列腺中。

对适当的抗生素无效应提示可能存在尿路阻塞，例如梗阻性肾盂肾炎。在这种情况下，应进行肾脏超声或非增强 CT 扫描进行诊断，如果发现梗阻、感染的肾脏（通过双 J 支架置入术或经皮肾造瘘术），应立即进行手术引流。

治疗的成功包括适当的抗生素选择、适当的剂量调整和正确的治疗持续时间。还应尽可能消除高危因素，例如清除感染的结石或留置导管。

由于细菌耐药性的快速发展，很少常规推荐预防性抗生素。当临床情况需要预防时，呋喃妥因通常是首选药物，每日剂量为50mg，通常在睡前服用。[ 43][ 44]

使用永久性 Foley 导管或耻骨上管的患者应避免预防性使用抗生素，并且仅在出现症状时才进行治疗。对于反复或频繁感染的慢性导尿患者，建议更频繁地更换导尿管。长期使用Foley导管的患者如果转换为耻骨上管，感染往往较少。 [45] 如果使用导管的患者发生感染，建议更换导管以消除受污染的生物膜并减少复发。 [8]

曼德拉敏是一种每天两次的药物，在酸性尿液中会转化为甲醛，甲醛是一种有效的尿液防腐剂。这对于多重耐药感染或排尿后残留物持续升高而不是预防性抗生素的患者有用。 [46] 它通常与抗坏血酸一起给予（1，000 毫克每日两次）以帮助维持尿酸度，这是产生甲醛所必需的. [47] 它不应该与磺胺类药物一起服用，因为它会引起沉淀。不推荐用于肾小球滤过速率 <10 mL/min 的患者。

蔓越莓补充剂已被研究，与任何疗效的矛盾证据，治疗复杂或复发性尿路感染.[ 48 ][ 49 ] [50] 与安慰剂相比，益生菌在治疗复杂性UTI方面没有任何显着益处。 [注51]

磷霉素在尿路结石患者中显示出良好的活性。[ 52][ 53] 它显示出在结石内的显着渗透，并且为此目的比头孢呋辛更有效。 [53] 磷霉素在世界某些地区也被用作胃肠外治疗复杂性尿路感染的经验性治疗，但在美国尚未使用。 [54] 建议将其使用仅限于不能使用碳青霉烯类以维持疗效的情况。

间歇性膀胱滴注抗生素或消毒液已成功用于肾衰竭、少尿、化脓孢子虫或仅频繁复发的复发或复发性 UTI 患者，尤其是已经进行间歇性自我导尿的患者。 [55] 为此目的最常用的抗菌剂是庆大霉素溶液。 [55] 推荐剂量是在最初引流膀胱后，在 30 升生理盐水中滴注 60 至 480 cc 的 1 毫克庆大霉素溶液。 [56] 庆大霉素在以这种方式引入时没有显着的全身吸收，因此无论肾功能如何都可以使用。虽然庆大霉素最初是推荐的药物，但如果不可用，可以使用妥布霉素、透明质酸、鼠李糖乳杆菌、聚维酮碘溶液或新孢菌素作为替代药物。

单独使用新霉素对控制菌尿没有疗效，但氯己定和聚维酮碘已被证明可以减少尿路感染和菌尿。 [55] 新孢菌素也可用作带有三通Foley导管的短期（10天）连续膀胱冲洗。 [58] 膀胱抗生素滴注对透析和无尿患者特别有用，因为它们不依赖于抗生素的肾脏排泄。有趣的是，肝素膀胱滴注在减少复发性尿路感染方面也显示出一些活性，最有可能是通过向尿路上皮膀胱表面提供粘多糖涂层。

尿脓毒症患者的经验性初始抗生素治疗

在接受特异性培养结果之前，脓毒症或全身性疾病患者的初始抗生素选择将取决于个体患者特征和当地细菌耐药性抗生素图谱。例如，如果局部耐药率为 10% 或更高，则通常不建议经验性使用氟喹诺酮类药物。与当地传染病专家的讨论有助于确定针对特定当地社区的最佳初始经验方法。一般而言，建议全身性或重度疾病患者使用肠外抗生素，至少在尿培养结果可以指导抗生素选择之前。如果没有明显的抗生素，请考虑传染病咨询。

头孢曲松或哌拉西林-他唑巴坦可用于病情较轻的患者。（如果怀疑哌拉西林-他唑巴坦，则首选哌拉西林-他唑巴坦，因为它的活性更高。
如果怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），应加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素。
如果怀疑假单胞菌，应使用哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮类、头孢吡肟或头孢他啶。
肠外磷霉素也用于复杂性尿路感染，对许多高耐药性微生物（如产生 ESBL 的细菌）具有良好的活性（在美国不可用）。
只要局部耐药模式允许，就应考虑使用喹诺酮类药物。
氨基糖苷类药物通常用于因耐药或过敏而无法使用其他肾毒性较低的药物的患者。
为了最大限度地覆盖病情最重的患者，请考虑使用具有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类药物，例如亚胺培南（将覆盖产超广谱 β-内酰胺酶的微生物）和万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。（不是厄他培南，因为它通常对假单胞菌几乎没有活性。

用于多重耐药性感染的新型抗生素

多种耐药微生物的发展促使人们研究较老的抗微生物药物（主要是氨基糖苷类和四环素类药物），并开发一些新的抗生素和联合用药，例如氨曲南/阿维巴坦、头孢吡肟-恩美他唑巴坦、头孢吡肟-齐德巴坦、依夫他啶/阿维巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、头孢地罗考、头孢洛洛桑/他唑巴坦、埃拉伐环素、甘草环素、美罗培南/伐硼巴坦、亚胺培南/瑞巴坦、奥马环素、普拉唑米星和替比培南。

头孢他啶/阿维巴坦将有效的第三代头孢菌素与 β-内酰胺酶抑制剂联合使用，用于治疗复杂性 UTI。它于2015年获得FDA批准，旨在用于其他药物由于耐药性而不太可能有效的地方。[ 62][63]

头孢地罗考是一种新型、独特的、经 FDA 批准的合成铁载体偶联头孢菌素抗生素，可用于涉及高度耐药微生物的复杂 UTI。它使用细菌细胞铁转运机制来促进药物的细胞引入，从而提供非常高的细胞内药物浓度。 [64] 它对许多多重耐药生物具有良好的耐受性和活性，包括那些对碳青霉烯类抗生素耐药的生物。 [65] 它仅用于有限的用途，作为多种耐药性感染的最后选择。虽然有希望，但一些细菌分离株已经显示出耐药性，因此使用受到限制。 [64]

美罗培南-伐硼巴坦增强美罗培南对制造产生肺炎克雷伯菌的碳青霉烯酶（KPC）的生物体的活性。它已获得 FDA 批准用于复杂性 UTI，包括易感微生物中的肾盂肾炎。[ 66][ 67]

Plazomicin 是一种独特的、经 FDA 批准的氨基糖苷类药物，专为多重耐药微生物开发，包括产生氨基糖苷类修饰酶（AME）、超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的微生物。标准氨基糖苷类药物对产生AME的细菌的活性有限，并且碳青霉烯类耐药微生物正在出现。Plazomicin的化学设计用于阻断大多数AME的活性。它对90%的大肠菌群有效，除了奇异变形杆菌和摩根氏菌。它对 90% 的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌分离株也有效，无论是否产生 ESBL。像其他氨基糖苷类药物一样，它具有一定的肾毒性。[ 68 ][ 69 ] [70]

替比培南是一种口服碳青霉烯类药物，在治疗引起肾盂肾炎和其他复杂性尿路感染的易感微生物方面，已显示出与胃肠外厄他培南相当（非劣效性）。 [71] 当它获得 FDA 批准时，它可能是第一个可用的口服碳青霉烯类药物，预计将在 2022 年下半年上市。

特殊患者风险群体

导管相关尿路感染（CAUTI）

美国传染病学会（IFDSA）将CAUTI定义为：

初次插入后至少两天使用留置导管。
一种 UTI 体征或症状（发热、寒战、耻骨上疼痛、肋脊角压痛、胁腹痛或泌尿系统症状（排尿困难、尿急或尿频））。（老年患者可能出现精神状态改变或低血压）。
使用至少 1，000 CFU/mL 的单一细菌进行尿液培养。[72][ 73][ 74]

美国疾病控制和预防中心：国家健康安全网络对CAUTI的定义略有不同。它们包括发热、耻骨上压痛或肋脊角疼痛，以及菌落计数>100，000，不超过两种不同的微生物。 [75] 这个定义没有考虑到其他潜在的发烧来源，因此许多专家认为这个定义不太有用，并且倾向于高估实际的CAUTI率。 [76] 因此，IFDSA的定义通常是临床实践中的首选。

15%至25%的住院患者在住院期间的一段时间内会使用导尿管。据估计，21%-50% 的此类导管是不必要的，并且不符合初始放置指南。 [77] 美国疾病控制和预防中心估计，通过最佳应用的感染控制措施，所有 CAUTI 中有 17% 至 69% 是可以预防的。这意味着每年有多达 9，000 人死亡和 380，000 例感染是可以避免的！

在急症护理机构中，78%的医院获得性菌血症归因于导尿术，在长期护理中心，这一比例为79%。[ 450][ 000] 根据国家医疗保健安全网络（NHSN）;疾病控制和预防中心（CDC），这相当于每年约 13，000 起 CAUTI 事件，其中 340，450 人死亡，每年总成本为 80.<> 至 <>.<> 亿美元。

导尿患者由于定植和生物膜的发展而出现菌尿。每导管插入日的细菌定植率约为 3%-10%。这意味着在前 100 天后 30% 细菌定植。除了 Foley 导尿术的持续时间外，其他已确定的危险因素包括女性、患者年龄较大、糖尿病、引流袋细菌定植、尿道导管插入术（与耻骨上插入术相比）以及无菌导管插入程序或维持护理中的错误。

对于疑似 CAUTI 的导尿患者，正确采集尿液样本很重要，以避免培养生物膜。如果可能，最佳方法是拔下导管并让患者为标本排尿。如果无法做到这一点，应在采集标本之前更换导管。如果需要在不移除导管的情况下采集标本，建议使用指定的引流系统侧端口通道。如果这些技术都不可能，那么最后的手段是将导管与引流系统分开。不应从引流袋中获取尿培养。 [81] 对于使用避孕套导管的患者，首选清洁捕获的中游标本。 [82] 如果无法获得，可以在仔细清洁后从新的避孕套导管中收集标本。

导尿患者的膀胱细菌接种可能是腔外（通过外部生物膜）或腔内（导管堵塞或引流袋污染）。腔外是更常见的方法（66% vs 34%）。 [83]

引起CAUTI的最常见微生物包括大肠杆菌（24%）、念珠菌或酵母菌（24%）、肠球菌（14%）、假单胞菌（10%）和克雷伯菌（10%）。许多此类生物对抗生素的耐药性越来越强，包括氟喹诺酮类，第三代和第四代头孢菌素，氨基糖苷类，甚至碳青霉烯类。 [84]

将各种防腐剂常规滴入引流袋中有助于减少磷酸钙沉淀物并减少细菌计数。3% 过氧化氢和洗必泰在减少尿袋菌尿方面效果极小或没有效果。 [85] 最有效的试剂是1/4%乙酸，稀释的家用白醋（1：3稀释）和家用漂白剂（1：10稀释）。[ 86][ 87] 稀释的醋是溶解磷酸钙砂砾，沉淀物和碎屑的最有效方法，这些碎屑往往会堵塞导管和袋子，并降低细菌数量。稀释的漂白剂溶液在控制细菌生长方面最有效，但这些措施均未被证明可以减少CAUTI。因此，美国传染病学会（IDSA）指南建议不要在导尿患者的引流袋中常规添加防腐剂，因为缺乏已证实的疗效。 [73] 令人惊讶的是，许多推荐的、明显的或建议的导管相关干预措施未能证明 CAUTI 减少的明确证据，包括：

导管插入的无菌技术
使用抗菌剂或抗生素软膏进行常规经前护理
防腐过滤器和防反流机制内置于引流袋中
使用双室引流袋
常规膀胱或导管冲洗
更频繁地更换引流袋（每 7 至 14 天）
将消毒液放入排水袋中[87][ 88][ 89]

减少CAUTI的最有效策略是尽可能避免留置导管，在临床可行的情况下尽快停用导管，并使用最佳的无菌放置技术和维护程序。注79.

减少 CAUTI 的其他有用措施包括：

为所有参与导尿管插入或护理的医护人员提供强制性教育计划
严格遵守留置导管放置指南
尽可能使用其他泌尿控制措施（护垫、避孕套导管、机械吸引装置、耻骨上管、坎宁安钳、间歇导尿等）
使用每日检查表证明继续使用所有留置导管的合理性
在初次插入Foley时实施自动导管移除命令，除非另有特别指示并提供理由
严格遵守CAUTI的诊断和治疗指南，以避免过度治疗无症状菌尿
尽量减少不必要的尿培养，即使在未感染的患者中也经常产生阳性培养，这些患者对不当使用抗生素有强烈的诱惑力
遵循正确标本采集程序的准则;必要时进行尿培养
在诊断 CAUTI 之前，仔细调查所有感染和发热的替代来源
切勿仅因尿失禁而使用留置导管

紫袋尿综合征是一种罕见的疾病，发生在长期导尿管患者中，通常是便秘的老年女性。膳食色氨酸在肠道中分解成吲哚，吲哚被肝脏吸收并转化为硫酸吲哚。这最终被排泄到尿液中，在那里硫酸吲哚醇被细菌酶（在碱性尿液中）转化为靛蓝（蓝色）和靛蓝（红色），这会导致强烈的紫色。[90][ 91][ 92] 治疗一般是更换导管和袋子，治疗便秘，避免脱水，让护理人员放心。

使用导管的脊髓损伤患者在 CAUTI 的诊断、预防和治疗方面面临独特的挑战。其中许多患者需要永久性或间歇性导尿，这导致不需要治疗的无症状菌尿发生率高。 [93] 患者感觉受损可能会延迟相关相关症状的出现。发热等非特异性症状的发展，以及菌尿和尿培养阳性，通常会导致CAUTI的诊断，即使实际感染可能在其他地方。这导致该患者群体中CAUTI的频繁过度诊断和过度治疗。 [94]

据估计，在诊断和治疗CAUTI的脊髓损伤患者中，至少有35%实际上只有无症状的菌尿。 [95] 为了便于诊断，有人建议将增加的痉挛和自主神经反射异常作为该人群中CAUTI的潜在症状，但尚不清楚这在临床上有多大用处。注73页

早期拔除导管的一般原则不一定适用于脊髓损伤患者，他们可能没有合适的安全膀胱引流替代方案。不恰当的 Foley 导管移除会使他们面临尿潴留、膀胱输尿管反流、肾衰竭、自主神经反射异常和脓毒症的风险。清洁间歇性自我导尿是安全、有效的，并且菌尿和CAUTI的发生率较低，但仍存在感染、假通道、尿道狭窄、膀胱过度膨胀或潴留的风险增加，以及严重依赖护理人员的后勤支持和用品。[ 96][ 97]

有证据表明，长期使用呋喃妥因和D-甘露糖预防可有效降低脊髓损伤患者的CAUTI。[ 98][ 99] 使用银和亲水涂层导管似乎也有助于减少CAUTI，但研究规模很小，不被认为是确定性的。[ 100][101] 蔓越莓补充剂和其他营养保健品已被证明在减少该人群中的CAUTIs方面没有活性或相互矛盾的结果。[ 102][103]

基于指南的尿培养和抗生素排序模型已被证明可成功将长期导尿患者的无症状菌尿的过度诊断和过度治疗显著减少 70% 以上。[ 104][ 105]

妊娠期尿路感染

2%-7%的孕妇通常在妊娠早期会出现无症状菌尿。 [93] 那些既往有尿路感染史、糖尿病、既往分娩次数较多和社会经济地位较低的人风险更高。 [106] 如果不进行治疗，高达35%的人将在怀孕期间进展为有症状的UTI和/或肾盂肾炎。 [107] 大多数研究表明，怀孕期间未经治疗的菌尿与低出生体重、早产、先兆子痫和围产期死亡率的风险增加有关。[106][108] [109 ] 肾盂肾炎也与不良的妊娠结局有关，尤其是早产儿。 [110] 无症状菌尿和膀胱炎的治疗通常包括3-7天的阿莫西林-克拉维酸、头孢氨苄、头孢泊肟或单剂量的磷霉素。 [111] 也可以使用呋喃妥因和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，但不可以在妊娠早期至接近足月期间使用。[ 107 ][112] [113]

妊娠期肾盂肾炎可能具有挑战性，通常需要住院治疗。标准治疗包括头孢曲松、头孢吡肟和氨苄西林/庆大霉素。如果存在 β-内酰胺类过敏，建议使用氨曲南。获得培养报告后，可以调整治疗。更严重的感染可能需要哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、厄他培南或多利培南。 [114] 氨基糖苷类抗生素应谨慎使用，因为潜在的胎儿耳毒性。

肾衰竭和透析中的尿路感染

众所周知，慢性肾脏病会影响抗生素的尿排泄减少，但其他因素也起作用。 [115] 尿抗菌功能降低，尿毒症免疫抑制，膀胱和肾组织内的抗菌水平降低，尿路上皮抗菌功能的抑制，以及可能减少尿量。[ 8 ][116][117] [118 ] 患有糖尿症的糖尿病患者将表现出细菌对逼尿尿路上皮的粘附增加以及中性粒细胞功效降低。 [注119]

透析患者 UTI 的诊断可能很棘手，因为即使没有任何感染，30% 至 40% 的患者通常也会显示脓尿。 [120] 因此，诊断还需要症状和阳性尿培养。感染通常与导尿有关，念珠菌是该人群中最常见的微生物。 [注121]

重度或终末期肾衰竭患者需要谨慎使用抗生素。应避免使用呋喃妥因和四环素类药物（多西环素除外）。氨基糖苷类抗生素可以谨慎使用，因为它们具有潜在的肾毒性。许多其他抗生素，如甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、单独使用甲氧苄啶、头孢氨苄、第二代和第三代头孢菌素以及氟喹诺酮类药物，通常可以减少剂量（通常为 50%）使用。[122][123] [124 ] 厄他培南具有肾功能衰竭和透析建议的给药方案，但即使使用推荐剂量也有神经毒性的报道。 [125] 莫西沙星可用于肾功能衰竭，但不能达到足够的尿浓度，因此不能推荐用于尿路感染。

许多抗生素通常不需要对肾功能衰竭进行任何调整。其中包括：

阿奇霉素
头孢曲松
克林霉素
多西环素
磷霉素
利奈唑胺
萘夫西林
利福平

间歇性膀胱滴注抗生素（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、新霉素/多粘菌素 B/杆菌肽）或抗菌剂（聚维酮碘）溶液对尿量极少、已经进行间歇性自我导尿或替代方法不成功的肾衰竭患者有帮助。 [55] 抗生素膀胱滴注（间歇性或连续性）也可用于化脓孢子虫，定义为无尿患者膀胱中的脓液聚集。

肾移植中的尿路感染

在肾移植患者中，复杂性UTI的诊断有时可能很困难。症状可能是微妙和非特异性的，如恶心或不寻常的疲劳。发热和移植部位可触及压痛更可能与 UTI 相关，而不是急性排斥反应。因此，有全身感染体征（如发热或触诊时移植物压痛）的肾移植 UTI 患者应进行血培养和标准尿培养。这是因为大约 9% 的人最终会显示菌血症阳性。 [129] 对于肾移植受者肾盂肾炎的可疑病例或UTI与移植物功能障碍有关时，特别是在移植后的前六个月，应考虑诊断性肾活检。 [130] （急性排斥反应患者更可能出现氮质血症、蛋白尿恶化和高血压。

肾移植患者的所有症状性尿路感染都被认为是复杂性尿路感染。肾移植患者的 UTI 发病率和死亡率增加，因为所需的免疫抑制会增加感染风险并干扰治疗。[ 131][132] 目前肾移植受者感染并发症的1年死亡率现在不到5%，从历史上的近50%下降，主要是由于手术技术和术后护理的进步。 [注133]

UTI在移植后的第一年最常见，在此期间将发生在约25%的移植受者中。[ 129 ] [134] 大约7%的肾移植受者会发展为复发性尿路感染，这与多种抗生素耐药性，移植失败和死亡的风险增加有关。 [135] 上行性尿路感染伴早期进展为明显的肾盂肾炎在肾移植受者中更常见，因为他们的输尿管很短，并且通常缺乏有效的抗反流机制。急性肾盂肾炎的发病率似乎也与排斥反应发作和复发性尿路感染的频率有关。发生肾盂肾炎的肾移植患者更可能出现血清肌酐升高以及肌酐清除率下降，这通常是持续的。

移植后头90天立即筛查无症状菌尿是有争议的，因为许多专家推荐它，而其他人则不推荐[ 137 ] [138] 没有很好的数据表明在移植后的前三个月筛查或治疗无症状菌尿是有帮助的，所以这仍然是移植团队的判断。如果进行筛查，建议在手术移植后 2、4、8 和 12 周进行尿培养显微镜下尿液分析。

不建议在前三个月后筛查无症状菌尿，因为超过这一点的治疗在预防UTI或移植物保存方面无效，并且可能导致不必要的抗生素使用和细菌耐药性增加。[ 140][141] 历史上认为移植物和患者生存率不受充分治疗的复杂UTI的影响，但最近的数据表明，急性和复发性移植物肾盂肾炎是长期移植物和患者生存率下降的重要危险因素。

UTI 的移植后危险因素包括女性、患者年龄较大、移植前透析时间较长、移植前受者复发性 UTI、多囊肾病、Foley 导管插入术、输尿管支架置入术、使用已故供体移植以及尿路梗阻或功能障碍。[144][145] [146 ]

抗生素 UTI 预防通常用于移植后的前 6 至 12 个月。 [147] 一些专家无限期地继续预防。 [148] 甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是最常用的预防剂，但有人担心细菌耐药性增加。头孢氨苄和诺氟沙星预防已成功用于无法服用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的患者。 [149] 马尿酸乌洛托品（1，000毫克，每日两次）加或不加维生素C（1，000毫克，每日两次）也已成功用于肾移植患者的UTI预防。[ 150][ 151] 此外，它可以安全地用于肌酐清除率为>10mL / min的患者，但由于膀胱沉淀的潜在形成，不应与磺胺类药物一起使用。除标准甲氧苄啶-磺胺甲噁唑治疗外，磷霉素在泌尿科手术前和 UTI/无症状菌尿治疗中已被有效使用。

肺炎克雷伯菌在肾移植患者中作为感染微生物的发病率高于一般人群。 [132] 除了大肠杆菌和肺炎克雷伯菌外，其他常见的致病菌包括泄殖腔肠杆菌。铜绿假单胞菌和肠球菌。由于宿主抗性因素降低，治疗通常为 14 至 21 天。疑似 UTI 但尿培养阴性的患者应检测解脲棒状杆菌，这需要特殊的培养基进行鉴定。

单纯性膀胱炎通常治疗 10 至 14 天。（如果 GFR 为 30 mL/min 或更高，现在可以使用呋喃妥因。[154][155] [156] 复杂性UTI抗生素治疗的最佳持续时间尚不清楚，但标准治疗期为 14 至21天，尽管可以延长。例如，受感染的囊肿可能需要 4 到 6 周。如果报告局部耐药患病率为 20% 或更高，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑将不太理想。

选择性影像学检查对一些患有 UTI 的肾移植患者有帮助。初始检查通常是超声检查。多囊肾病患者可能有感染的囊肿，这可能难以识别。这些患者通常有与感染肾囊肿相关的胁腹痛，而不是移植物不适。在这种情况下，CT-PET扫描可能是有益的。如果超声为阴性，则非增强CT扫描是合理的下一步，特别是对于有肾结石病史的患者。（虽然造影剂有用，但它也有潜在的肾毒性，不能安全地用于血清肌酐水平升高的患者。排尿性膀胱尿道造影可用于识别反流，尿动力学可诊断膀胱功能障碍和流出道梗阻。

特定感染

肺气肿性膀胱炎是一种膀胱下尿路感染，膀胱壁内有气体由产气细菌引起。这种气体形成细菌通常是大肠杆菌或克雷伯氏菌肺炎。（其他可以产生气体的生物包括变形杆菌、肠球菌、假单胞菌、梭菌和（很少）曲霉菌和念珠菌。罕见情况下，肺气肿性膀胱炎是由感染性结肠炎引起的，没有 UTI 的临床体征或证据。它通常发生在糖尿病患者、女性多于男性、老年人和有某种尿路梗阻因素的人身上。膀胱壁组织中的高葡萄糖水平肯定起作用，但肺气肿性膀胱炎的确切病因尚不清楚。平均就诊年龄约为68岁，约50%的患者将有两种或两种以上的显著合并症。约三分之一的患者表现为脓毒症，25% 的患者出现腹痛，17% 的患者出现 UTI 症状，6% 的患者出现血尿，8% 的患者无症状，但在影像学检查中偶然发现。 [165] 虽然有时可以通过超声波或普通KUB X射线进行诊断，但大多数是通过CT扫描确定的。治疗主要采用培养特异性抗生素、膀胱引流、支持性治疗和消除危险因素。5%的病例可以保守治疗，只有10%至165%需要某种类型的手术。

肺气肿性肾盂肾炎是一种特别衰弱的肾脏坏死性感染，其特征是肾实质或肾周间隙内的气体。它通常在 CT 扫描中诊断出来。绝大多数患有糖尿病的患者是糖尿病患者（95%），女性的发病率是男性的六倍。它还与肾衰竭、梗阻、多囊肾和免疫功能低下状态有关。[ 166][167] 预后不良的因素包括氮质血症、血小板减少症、休克、低钠血症、意识模糊和低白蛋白血症。 [168] 治疗包括肾引流、血糖控制和肠外抗生素，通常持续 3 至 4 周。紧急肾切除术的推荐频率比以前少，因为早期手术通常会对结果产生负面影响。如果无功能的肾脏存在多种危险因素或患者对保守治疗无反应，现在通常建议手术。

肾盂积脓（阻塞性肾盂肾炎）是指急性感染性肾病肾积水，通常存在梗阻性结石。脓毒症迅速发生，除非通过双 J 支架引流或经皮引流迅速缓解梗阻。这些患者通常病情严重，伴有高烧、寒战和腰痛。他们往往迅速进展为尿脓毒症、休克和死亡。如果受影响的肾脏单位完全阻塞，尿液有时可能不会显示任何明显的感染迹象。超声检查可以快速识别问题，但非增强 CT 扫描将更清楚地显示梗阻的程度和性质。CT 扫描还可以显示其他病理，例如各种癌症、腹膜后纤维化和其他疾病。治疗包括补液和抗生素，但关键组成部分是肾病积水感染肾脏的紧急引流。[ 169 ] [170] 已知的危险因素包括肾结石病史、糖尿病（尤其是控制不佳）、CRP升高、尿亚硝酸盐阳性、结石较大（>5mm）和肾周脂肪搁浅。

梗阻的确定性治疗通常延迟到立即感染过程得到控制。经皮肾造瘘术通常是最严重的病例的首选，因为对感染结石的操作最少，并且没有可能因逆行入路无法绕过膀胱镜梗阻的风险。 [172] 特别大的结石也应首先引流并经皮处理。[ 170][173] 有人建议在输尿管支架置入后三周内进行确定性结石手术。 [174] 如果结石清除手术时间为75分钟或更短，并发症，特别是术后尿路感染的减少，则并发症将降至最低。

黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种慢性肾脏感染，肾脏几乎总是阻塞和肾病积水伴坏死和肾实质严重炎症。常见于免疫功能低下和/或糖尿病患者。通过 CT 扫描最可靠地诊断。它有时会被误认为是肾细胞癌，因为泡沫状脂质注入的组织细胞（黄色瘤细胞）在活检时可能看起来像癌细胞。[ 175][176] 区分它们的一种方法是黄色肉芽肿性肾盂肾炎（黄色瘤）细胞对高碘酸希夫染色呈阳性。 [177] 初始治疗是使用抗生素和引流，但手术切除（局灶性或更常见的是全部切除）通常是治愈所必需的。[ 176][177] 腹腔镜和机器人手术是可能的，但即使对于经验丰富的外科医生也可能很困难，因此通常建议采用开放式方法。

其他涉及尿路的特定感染最好在我们关于这些特定主题的配套文章中找到。这些包括结核病、念珠菌病、血吸虫病、丝虫病、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎、坏死性筋膜炎、肾和阴囊脓肿等。

正在制定新的诊断方法和指南实施指南，以加快正确诊断，最大限度地减少不适当的抗生素使用，并提高抗微生物药物选择的准确性。这些新的助手包括具有人工智能算法的计算机程序，新型生物标志物和无细胞DNA分析等。正在研究新的导管材料和涂层，以及针对高危人群的创新细菌生长干扰剂和抗感染疫苗接种。正在设计和创造全新类别的抗生素。 [178] 噬菌体（仅攻击特定细菌的病毒）已经在轶事中被使用，但在非常有限的基础上成功地用于高度耐药性感染。[ 94 ][ 179][ 180] 噬菌体不仅可以防止生物膜的形成，而且可以产生多糖解聚酶，这使得噬菌体能够深入到抗生素无法到达的现有生物膜中。[ 181 ] [94] 它们也不受细菌抗生素耐药机制的影响。

鉴别诊断

急性肾盂肾炎

膀胱癌

衣原体泌尿生殖系统感染

膀胱炎

单纯疱疹

间质性膀胱炎

盆腔炎性疾病

前列腺炎

尿道炎

阴道炎

预后

FDA建议使用双重主要终点来确定复杂性UTI的根除：临床反应（症状消退，无新的UTI症状）和微生物学（尿培养）对<1，000 CFU / ml的反应。

并发症

复杂性尿路感染治疗不足会增加早期复发甚至治疗彻底失败的可能性。感染可扩散到其他器官，引起脓肿或进展为脓毒症。

珍珠和其他问题

诊断陷阱

尿路感染主要是一种临床诊断，对于其他方面无症状的患者，在开始治疗孤立的阳性结果之前，应征求专家意见，唯一的例外是无症状细菌。

很多时候，临床医生最终会治疗阳性培养报告，而不是真正的尿路感染。大多数情况下，无症状患者的阳性培养可归因于采样技术不佳。

另一个令人困惑的情况是，脓毒症、神志不清的老年患者无法提供病史或证明足够的检查体征来帮助定位脓毒性源。这些患者经常被治疗为在没有明确的替代脓毒性源的情况下推定患有 UTI。

UTI 相关的放射学改变有时可能需要几个月才能消退，在复发或持续感染的情况下必须谨慎解释。

在评估盆腔炎性疾病或急腹症患者时，必须将 UTI 视为鉴别诊断。

男性尿路感染患者也应进行性传播感染筛查。

间质性膀胱炎经常被误诊并作为 UTI 治疗，对于持续出现膀胱炎症状且未培养阳性的患者，必须将其视为其他诊断。

“无菌性脓尿”伴持续性尿白细胞但标准尿培养阴性，可能提示结核病，需要特殊培养。

细菌感染往往仅占所有尿路感染的80%，抗生素有时可能无效。

患有 UTI 的脊髓损伤患者可能表现为痉挛状态增加或自主神经反射异常。

由于无法在临床上区分阻塞性肾盂（外科急症）和急性肾盂肾炎（药物治疗），因此对于所有疑似肾盂肾炎病例，应考虑合理的尿路影像学检查（超声、CT 扫描）;特别是那些未能改善适当抗生素的人。

管理陷阱

虚弱、年老或虚弱的患者，如果出现非特异性体征，例如不明原因的跌倒或精神状态改变，通常被怀疑患有 UTI。虽然这是正确的，但这种非特异性变化不是尿路感染的可靠预测指标，除非尿液研究证实尿路感染，否则抗生素在这些情况下可能无济于事。

耐多药感染正在成为院内死亡率和发病率的主要来源。抑制性抗生素治疗方案有时用于反应不佳或耐药病例。一个专门的传染病团队应该以最佳方式指导这些表现，因为长期抑制性抗生素会带来一系列独特的并发症。

长期抗生素预防也必须谨慎使用，因为它会增加耐药性的风险并改变定植生物的易感性。有时，残留的泌尿系统症状可能需要几个月才能消退或可能永远不会消退（尤其是留置导尿管、前列腺切除术后病例、膀胱手术后或放疗的患者），并且并不总是提示真正的尿路感染。

长期使用呋喃妥因预防与过敏性肺炎有关。应相应地告知患者。

它有助于识别感染的诱发因素，并在可能的情况下纠正它们。例如，糖尿病患者将从改善血糖控制中受益。应评估肾道解剖异常，以确定干预措施是否合适（肾结石、良性前列腺增生、输尿管狭窄）。如果可能，可以解决免疫功能低下因素（类固醇、HIV）。最后，对于任何程度的肾功能损害患者，应尽可能避免使用肾毒性药物。如果不可避免，应注意使用最佳剂量和治疗持续时间，定期常规监测肾功能。

最后，不要犹豫，向当地的传染病专家寻求帮助。他们的主要任务是对复杂、困难和复杂的感染进行最佳管理。

提高医疗团队的成果

复杂 UTI 的管理最好由包括泌尿科医生、肾脏科医生、传染病专家、内科医生、药剂师和初级保健提供者在内的跨专业团队进行。需要更仔细地治疗复杂的UTI，以便为患有这些感染的患者提供服务，并避免过度使用和滥用抗生素，最终导致将来出现更多的耐药性感染。在正确的持续时间内使用正确的抗生素是关键。在这些情况下，从业者应毫不犹豫地利用传染病专科服务来帮助优化抗生素使用。

标准 UTI 或肾盂肾炎对初始治疗无效应提示其他医学问题，例如糖尿病、脓毒症、脓肿、尿潴留或梗阻性结石伴可能出现肾积脓。膀胱引流和适当的影像学检查可以识别这些问题。

由于潜在的并发症，这些患者需要密切监测。严重尿路感染患者的前景是谨慎的，即使是那些康复的患者也往往有更长的恢复期。

Sabih A, Leslie SW. Complicated Urinary Tract Infections. 2022 Nov 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28613784.